• Exposé sur la lutte contre la douleur 1999

    MORVAN Françoise<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /><o:p></o:p>

    LE BERRE Martine                                                                <o:p></o:p>

    MEONI Nadine                                                                                 Promotion 1997/2000 <o:p></o:p>

    LE QUERE Thomas                                                                           2ème Année<o:p></o:p>

    JACOB Karine<o:p></o:p>

    CHOQUER Maxime<o:p></o:p>

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    Evaluation théorique n° 6<o:p></o:p>

    Dans le cadre de l’enseignement de Santé Publique<o:p></o:p>

    Exposé du 02/04/1999<o:p></o:p>

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    <?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" /><st1:PersonName w:st="on" ProductID="LA LUTTE CONTRE">LA LUTTE CONTRE</st1:PersonName><o:p></o:p>

    <st1:PersonName w:st="on" ProductID="LA DOULEUR">LA DOULEUR</st1:PersonName><o:p></o:p>

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    Institut de Formation en Soins Infirmiers de Morlaix<o:p></o:p>

    SOMMAIRE

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    Spot publicitaire                                                                                                          p. 3<o:p></o:p>

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    Introduction                                                                                                                  p. 4<o:p></o:p>

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    La définition actuelle de la douleur                                                                     p. 5<o:p></o:p>

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    Historique - Anthropologie                                                                                     p. 6<o:p></o:p>

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    1)      Historique<o:p></o:p>

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    2)      Anthropologie : <o:p></o:p>

    a)      Les expériences de la douleur<o:p></o:p>

    b)      Douleur, mal et spiritualité<o:p></o:p>

    c)      Construction sociale de la douleur<o:p></o:p>

    d)      Pratique médicale et culture<o:p></o:p>

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    Etat des lieux : La prise en charge individuelle de la douleur :                p. 11<o:p></o:p>

    Le plan de lutte (1998-2000)<o:p></o:p>

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    1)      La prise en charge de la douleur<o:p></o:p>

    a)      Les antalgiques majeurs<o:p></o:p>

    b)      Identification des structures de lutte contre la douleur chronique rebelle<o:p></o:p>

    c)      Le site Internet de la douleur<o:p></o:p>

    d)      L’ordonnance sécurisée<o:p></o:p>

    e)      Le carnet-douleur<o:p></o:p>

    f)       Les réglettes<o:p></o:p>

    g)      Les pompes auto-analgésiques contrôlées par le patient<o:p></o:p>

    h)      La formation continue<o:p></o:p>

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    2)      L’information du grand public<o:p></o:p>

    a)      Enquête de <st1:PersonName w:st="on" ProductID="la SOFRES">la SOFRES</st1:PersonName><o:p></o:p>

    b)      Campagne publicitaire<o:p></o:p>

    c)      Actions hors-médias<o:p></o:p>

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    Constat : les limites de la prise en charge                                                        p. 15<o:p></o:p>

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    1)      Des limites à considérer la douleur véritablement<o:p></o:p>

    2)      Les difficultés d’expression, d’écoute, de la douleur<o:p></o:p>

    3)      Le problème de la sous-évaluation de  la douleur par les soignants<o:p></o:p>

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    Conclusion                                                                                                                     p. 18<o:p></o:p>

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    Bibliographie                                                                                                                p. 20<o:p></o:p>

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    SPOT PUBLICITAIRE

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    Spot télévisé réalisé par Yamina BENGUIGUI, Agence Ogilvy Mather, Maison de production BANTIS.<o:p></o:p>

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    « Tu accoucheras dans la douleur »<o:p></o:p>

    « Il faut souffrir pour être un homme »<o:p></o:p>

    « Souffrir après une opération, c’est normal »<o:p></o:p>

    « Avec l’âge vient la douleur »<o:p></o:p>

    « Il faut souffrir en silence »<o:p></o:p>

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    « Parler de votre souffrance est le premier pas vers l’apaisement. Aujourd’hui, les hommes et les femmes qui vous soignent ont les moyens de la soulager.<o:p></o:p>

    La douleur n’est pas une fatalité, refusons-la. »<o:p></o:p>

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    INTRODUCTION

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    Réclamé début 1994 par le ministre délégué à la santé, Philippe DOUSTE-BLAZY, le premier état des lieux de la prise en charge des patients douloureux en France, dressé par <st1:PersonName w:st="on" ProductID="la Direction Générale">la Direction Générale</st1:PersonName> de <st1:PersonName w:st="on" ProductID="la Santé">la Santé</st1:PersonName>, s’est révélé accablant. Parmi quelques 2000 établissements de santé français, seuls 270 ont déclaré disposer d’un centre ou d’une consultation de lutte contre la douleur. Des insuffisances criantes sont constatées dans la prise en compte des souffrances de la population française, alors qu’à moyens équivalents la douleur est mieux entendue et soulagée dans d’autres pays (comme l’Angleterre par exemple).  [1]<o:p></o:p>

    Devenue une volonté politiquement affichée, la lutte contre la douleur est actuellement une priorité de Santé Publique.<o:p></o:p>

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    Ce thème a donc retenu notre attention, car entant que futurs professionnels de santé, nous seront quotidiennement confrontés à la douleur.<o:p></o:p>

    Si nous nous référons au décret du 15 Mars 1993, l’article premier stipule que l’infirmière est tenue de « prévenir et évaluer la souffrance et la détresse des personnes et de participer à leur soulagement ».<o:p></o:p>

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    Dans un premier temps, nous tenterons de vous proposer une définition de la douleur, puis de vous présenter l’aspect historique et anthropologique de cette notion. Suivra ensuite un état des lieux de la prise en charge actuelle qui nous amènera à traiter des limites de cette prise en charge.<o:p></o:p>

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    <st1:PersonName w:st="on" ProductID="LA DEFINITION ACTUELLE">LA DEFINITION ACTUELLE</st1:PersonName> DE <st1:PersonName w:st="on" ProductID="LA DOULEUR">LA DOULEUR</st1:PersonName>

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                La douleur est définie par l’IASP (International Association for the Study of Pain) comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en les termes d’une même lésion ».<o:p></o:p>

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                Phénomène complexe, elle est ressentie physiquement et psychiquement d’intensité variable d’un sujet à l’autre pour une même stimulation, et différemment d’un jour à l’autre pour un même individu.<o:p></o:p>

                Cependant, sans aucun doute, la douleur aiguë est un signal d’alarme qui prévient d’une atteinte de l’intégrité de l’organisme, et par voie de conséquence, un signal de défense.<o:p></o:p>

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                L’intensité de la douleur n’est pas quantifiable dans l’absolu, c’est en cela qu’on la dit subjective. Il existe toutefois des outils d’évaluation de la douleur qui permettent de la mesurer. En effet, les facteurs qui influencent le comportement d’un individu, et qui peuvent faire varier son acceptation de la douleur, dépendent de l’expérience et des perceptions douloureuses précédentes, de la connaissance de la cause, de la signification attribuée à la douleur, de l’état mental et émotionnel, de la personnalité, de l’environnement, de l’éducation et de l’état physique général.<o:p></o:p>

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                La complexité de la définition du terme « douleur » explique les difficultés rencontrées lors de la prise en charge.<o:p></o:p>

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    Référence : Dr Jacques WROBEL, « L’infirmière et la douleur », 2ème trimestre 1998<o:p></o:p>

    HISTORIQUE – ANTHROPOLOGIE

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    I/ HISTORIQUE [2]<o:p></o:p>

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    Longtemps, la douleur a été déchiffrée comme un message des dieux. Envoyée pour grandir l’homme ou le punir, elle avait un caractère mystérieux. Le recours à l’irrationnel se rencontre dans nos civilisations, nous avons tous entendu  parler d’un guérisseur qui « passe les brûlures » ou guérit les eczémas.

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    Dès Hippocrate, la douleur est considérée comme contre-nature, la guerre est ouverte. Très tôt, chez les grecs et les romains, l’utilisations de plantes aux effets analgésiques se retrouvent. Pour « oublier » la douleur, les hommes ont recouru aux effets de l’alcool, du haschich ou du pavot. Au Moyen-Age, les chirurgiens composent des mélanges de plantes. Jusqu’aux années 80, les médecins jouent sur la rapidité d’intervention pour limiter la douleur. Avant les opérations, certains praticiens donnent des décoctions de nicotine ou des gouttes d’opium aux patient pour atténuer la souffrance et obtenir un relâchement musculaire. Ambroise PARE est le premier dans son « Introduction à la chirurgie » à traiter scientifiquement des moyens de lutte contre la douleur. La médecine de guerre fait avancer les techniques chirurgicales et permet les observations exploitées par la suite : on constate par exemple que le froid facilite les gestes chirurgicaux, une amputation sur un membre engendre moins de souffrances…<o:p></o:p>

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    De la découverte (en 1846) et de l’évolution de l’anesthésie découlent toutes les techniques aujourd’hui à notre service. Parallèlement sont découverts le protoxyde d’azote (avant 1800), la morphine (1804), l’aspirine (à la même époque) et les barbituriques (au début du siècle).

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    Après avoir tracé ainsi brièvement l’historique de la prise en charge de la douleur, il nous apparaît nécessaire de traiter des représentations de la douleur d’un point de vue anthropologique.<o:p></o:p>

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    II/ ANTHROPOLOGIE [3]<o:p></o:p>

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    Les conceptions de Soins Infirmiers insistent toutes sur la nécessité de considérer l’être humain dans son unité bio-psycho-sociale et culturelle. Si l’abord biologique en soins est souvent bien maîtrisé du fait des évolutions technologiques, si l’abord psychologique demeure à être mieux spécifié, l’abord socioculturel des phénomènes de santé et de maladie est aussi une dimension à découvrir davantage. La douleur est l’un de ces phénomènes.

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    David LE BRETON nous aide dans son ouvrage « Anthropologie de la douleur ». Il part du constat que si la douleur est le premier mobile de consultation médicale, elle n’est souvent entrevue que sous l’angle d’un modèle bio-médical, laissant en suspens la question des variations sociales, culturelles, personnelles et contextuelles du rapport à la souffrance. Il nous convie aussi à envisager le corps autrement qu’une machine, et la douleur autrement qu’un mécanisme purement physiologique.<o:p></o:p>

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    a)    Les expériences de la douleur<o:p></o:p>

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    S’agissant des expériences de la douleur, l’auteur attire notre attention sur ses diverses formes qui ouvrent en l’homme une métaphysique bouleversant l’ordinaire de la relation à soi, aux autres et au monde.<o:p></o:p>

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    Une distinction s’impose entre douleurs aiguës et douleurs chroniques. Par exemple, en ce qui concerne la douleur aiguë (une brûlure, une rage de dents, etc. ), elles seront vécues comme banales, signalant un trouble provisoire. La douleur est ici positivement perçue comme signal d’alarme d’un dysfonctionnement qu’il convient de guérir via le recours aux thérapeutes. Ceci n’affecte guère les relations sociales. A l’inverse, la douleur chronique devient une longue et pénible entrave à l’existence, avec des intensités variables. Le sujet souffrant appréhende alors le monde comme regorgeant de douleur, un sentiment d’un supplice ajoutant à l’intolérable de cette expérience. Il en va particulièrement des douleurs liées au cancer ou au SIDA où chaque avancée douloureuse signe le cheminement vers l’inéluctabilité de la mort. <o:p></o:p>

    Si on apprend de mieux en mieux à apaiser ces douleurs grâce à la pharmacopée antalgique, l’apaisement pharmacologique de la douleur soulève toutefois des phénomènes éthiques qui ne sauraient être passés sous silence. Il y va ainsi des injections de morphine, particulièrement dans un pays comme <st1:PersonName w:st="on" ProductID="la France">la France</st1:PersonName>, dont les médecins de tradition catholique hésitent à prescrire de faibles doses, alors que des pays de tradition protestante comme l’Angleterre en utilisent 20 fois plus. On sait également que lorsque les soins curatifs cèdent le pas aux soins palliatifs, la suppression de la douleur se doit d’être accompagnée du soucis du respect de la dignité et de la lucidité des malades en fin de vie.<o:p></o:p>

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    b)    Douleur, mal et spiritualité<o:p></o:p>

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    Les soins infirmiers insistent également sur la dimension spirituelle de la personne soignée. Cette problématique devient de moins en moins accessoire car les grands centres hospitaliers reçoivent des sujets de multiples confessions.

    La douleur soulève la question infinie de la signification du mal pour toute conscience religieuse. Le 3ème chapitre de l’ouvrage ouvre ainsi à des perspectives de compréhension différentielle selon que l’on prenne en charge un patient catholique, protestant, juif, musulman, ou de religion orientale (bouddhisme, indouisme).

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    Concernant les personnes se réclamant du catholicisme, la maladie et son coronaire, la douleur, sont longtemps venus sanctionner le coupable pour son manquement à la loi divine, la douleur étant une version somatique du paiement de la faute liée au péché originel. On ne s’étonnera pas, dès lors, qu e la tradition catholique ait accepté longtemps la douleur comme une possibilité de rédemption. La douleur était envisagée comme une alchimie qui transmute l’âme, la rapproche de Dieu. C’est dire que l’homme de foi acceptait la souffrance car il la percevait comme une épreuve envoyée par Dieu pour l’amender. Toutefois, si la douleur a eu longtemps un sens salvateur (les martyrs), la tradition catholique s’est largement ouverte aux valeurs contemporaines. Elle admet sans équivoque l’anesthésie ou la péridurale, tout en consentant une valeur particulière à l’expérience de la souffrance. En d’autres termes, s’il persiste une conception de la douleur comme réalisation de la condition humaine (comme celle de Jésus qui s’est fait homme), ceci n’est pas contradictoire avec les techniques de prévention et de lutte contre la douleur.<o:p></o:p>

    Contrairement à la pensée chrétienne classique, la pensée juive est étrangère à l’inceste ou à la mortification. L’homme est autorisé à se plaindre de la souffrance s’il se sent injustement frappé. S’infliger une douleur pour se rapprocher de Dieu n’a aucun sens. C’est d’ailleurs pourquoi la circoncision, par exemple, s’effectue avec de grandes précautions pour que l’enfant ne souffre pas. C’est aussi pourquoi il est tout à fait licite de souhaiter la fin d’un malade qui souffre beaucoup. <o:p></o:p>

    L’Islam témoigne aussi d’une attitude propre devant la douleur. Pour le musulman, les maux de ce monde sont des épreuves destinées à évaluer l’étendue de sa foi. Il lui faut les affronter avec patience pour témoigner de son endurance devant l’épreuve. Ici la douleur n’est pas la sanction d’une faute, elle est prédestinée, inscrite dans l’homme bien avant sa naissance. C’est pourquoi se tuer pour échapper à la souffrance est étranger à la culture musulmane.<o:p></o:p>

    Pour les grandes religions orientales, le corps est douleur, parce qu’il est le lieu de la douleur. La spiritualité orientale se cultive par un désespoir doloriste. Elle fait au contraire de la prise de conscience de la douleur une des conditions de la douleur. La douleur est simple ignorance des hommes qui doivent tenter de s’en affranchir par la sagesse, la pratique des techniques du corps comme le yoga. En outre, le principe du karma assigne à toute fonction une somme particulière de mérite ou de douleur, somme qui représente l’héritage des vies menées antérieurement. Si toute joie est méritée, toute souffrance ne l’est pas moins.

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    c)     Construction sociale de la douleur<o:p></o:p>

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    David LE BRETON livre ensuite des données culturelles et sociologiques d’appréhension des attitudes par rapport à la douleur, données riches d’enseignement pour fertiliser des domaines de recherche en soins infirmiers et ajuster les réponses soignantes face à des situations de souffrance. Il reprend en cela un thème capital, à savoir la perception des données cénesthésiques et le fait d’un apprentissage social et culturel.

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    Appliqué à la douleur, ce thème fait dire à l’auteur que la culture intériorisée fait corps à l’individu ; elle oriente les perceptions sensorielles et donne face à la douleur des catégories de pensée qui soulèvent la crainte ou l’indifférence. A titre d’exemple, il est fait mention des malades d’origine italienne qui se caractérisent par une tendance à l’émotivité et à la dramatisation de la douleur. A contrario, les malades irlandais ont tendance à minimiser leurs troubles, à supporter la situation, ceci étant en congruence avec le sentiment que la vie est difficile. Ils souhaitent l’isolement quand la souffrance les taraude.<o:p></o:p>

    Ainsi, il est également important d’opérer des distinctions suivant les couches socioculturelles. Dans les milieux sociaux les plus démunis, « on ne s’écoute pas », « on est dur au mal ». Le constat des ethnologues des bidonvilles et cités de transit de la région parisienne est à cet égard éloquent. Il n’est pas rare que des sujets endurent parfois pendant des années des calculs hépatiques et rénaux avant de consulter en dernière instance. Il en va de même pour les vagabonds, les SDF, en situation de rejet et d’abandon ; Les médecins généralistes, les dispensaires, les institutions caritatives qui leur prodiguent des soins sont souvent effarés de la multitude des maux non soignés.<o:p></o:p>

    A un degré moindre mais comparable, il est relevé la dureté au mal dans les milieux ruraux, le corps étant l’outil de travail. Par contre, dans les couches sociales moyennes et surtout privilégiées, la relation au corps est toute empreinte des conseils vulgarisés d’une médecine de plus en plus médiatisée : « mieux vaut prévenir que guérir », d’où des attitudes d’anticipation qui se traduisent par une attention à l’hygiène de vie, à la célébration du « rester en forme », comme en attestent les multiples conseils de diététique, les pratiques de sport.

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    Une même pathologie va donc engendrer des jugements et des seuils de tolérance plus ou moins différenciés selon les références socioculturelles de l’individu.

    d)    Pratiques médicales et cultures<o:p></o:p>

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    Selon l’appartenance sociale et culturelle des patients, telle attitude face à la douleur sera estimée excessive, voire manipulatoire, telle autre génèrera la compassion .<o:p></o:p>

    A l’appui de ces considérations, David LE BRETON fait mention  d’une enquête où il a été demandé à 554 infirmières de même spécialité, homogènes en expérience, en âge, des Etats Unis, du Japon, de Taiwan, de Thaïlande, de Corée et de Puerto Rico, d’évaluer la quantité de douleur et de détresse psychologique associée à une même série de symptômes ou de lésions connus. Les moyennes obtenues par les groupes respectifs varient considérablement. Chacun, convaincu pourtant de se référer à un savoir objectif, a réagi à son niveau selon ses traditions culturelles. C’est ainsi que les infirmières japonaises et coréennes voient une souffrance là où, pour les mêmes maux, les infirmières américaines notent de bien moindres douleurs.

    Enfin, dernier exemple, celui d’une jeune femme béninoise, arrivée en France depuis quelques mois, qui a accouché sous péridurale. Le lendemain, elle refuse de se lever et demeure repliée sur elle-même, déclarant « souffrir de sa péridurale ». Mise en confiance, elle parle alors des accouchements des femmes de son village, et notamment ceux vécus par sa mère et ses tantes. Toujours, elle a vu naître les enfants dans la douleur nécessaire de la femme . La péridurale l’a, en quelque sorte, dépouillée de son affiliation à sa mère et aux autres femmes de sa lignée. L’anesthésie l’a privée d’un repère essentiel, déréalisant l’expérience qui inscrit cet événement dans une histoire collective.

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    Là encore, l’auteur nous montre les pièges de l’ethnocentrisme et réaffirme que la reconnaissance pleine et entière de l’efficacité des soins prodigués, que l’atténuation ou la suspension d’une douleur n’est pas réductible à sa valeur physique, elle touche l’homme dans sa globalité.<o:p></o:p>

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    ETAT DES LIEUX : <st1:PersonName w:st="on" ProductID="LA PRISE EN">LA PRISE EN</st1:PersonName> CHARGE ACTUELLE DE LA DOULEUR[4]<o:p></o:p>

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                La douleur a longtemps été un sujet négligé. Si les médecins cherchaient à soigner et à guérir, ils s’attachaient moins à soulager les malades qui souffraient.<o:p></o:p>

                Aujourd’hui, la lutte contre la douleur est devenue une priorité gouvernementale dont Mr KOUCHNER se veut le porte-parole comme en témoigne la circulaire du 22 septembre 1998 où il écrit : « Je suis particulièrement attaché à ce que vous preniez toutes les mesures nécessaires pour que la douleur soit réellement et efficacement prise en charge ».<o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    Le plan de lutte :<o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    Mr B. KOUCHNER a lancé le 7 Mars 1998 un plan de lutte contre la douleur sur 3 ans (1998/2000) qui s’articule autour de 4 principaux axes :<o:p></o:p>

    -         la prise en charge<o:p></o:p>

    -         le développement de la lutte contre la douleur dans les structures de santé et les réseaux de soins<o:p></o:p>

    -         le développement de la formation et de l’information des professionnels de santé sur l’évaluation et le traitement de la douleur<o:p></o:p>

    -         l’information du grand public.<o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    II/ <st1:PersonName w:st="on" ProductID="LA PRISE EN">LA PRISE EN</st1:PersonName> CHARGE DE <st1:PersonName w:st="on" ProductID="LA DOULEUR">LA DOULEUR</st1:PersonName> (au niveau professionnel)<o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    a)      Les antalgiques majeurs, et en particulier la morphine, sont actuellement disponibles en officine de ville et ne sont plus réservés uniquement au milieu hospitalier. En pédiatrie, des antalgiques de pallier II (exemple : CODENFAN°, CODOLIPRANE°…) peuvent être utilisés. L’analgésie et l’anesthésie des actes douloureux de courte durée se développent (utilisation du protoxyde d’azote et de la crème EMLA°).<o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    b)      Identification de structures de lutte contre la douleur chronique et rebelle : En application de la circulaire du 4 février 1998, les régions ont identifié dans la plupart des établissements de santé publics et privés des consultations, des unités ou centres dont la vocation est la prise en charge de la douleur chronique et rebelle.<o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    c)      Le site Internet sur la douleur (www.sante.fr): il est destiné à faciliter la communication entre les personnes souffrantes et les professionnels de santé.<o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    d)      L’ordonnance sécurisée est destinée à remplacer le carnet à souches et est entrée en vigueur le 31 mars 1999.<o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    e)      Le « Carnet Douleur » permet une évaluation de la douleur et sa prise en compte par les médecins et l’équipe soignante. Il est remis avec le livret d’accueil à tout patient hospitalisé. Les informations contenues dans le carnet affirment que la douleur n’est pas une fatalité. Il existe par ailleurs des outils d’évaluation de l’importance de la douleur (échelles visuelles).<o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    f)        Les « réglettes » sont un outil de mesure de l’intensité de la douleur (type EVA= Echelle Visuelle Analogique) par le patient.<o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    g)      Les pompes d’auto analgésie contrôlées par le patient : l’objectif est de généraliser l’emploi des pompes PCA afin de diminuer de moitié d’ici l’an 2000 depuis 1994) le nombre de patients déclarant souffrir d’un cancer et au cours d’une intervention chirurgicale. <o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    h)      La formation continue : la prise en charge de la douleur a été retenue comme thème prioritaire et intégrée dans le guide de la formation continue hospitalière.<o:p></o:p>

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    III/ L’INFORMATION DU GRAND PUBLIC

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    L’objectif de la campagne de communication est de modifier les représentations du grand public sur la douleur en l’informant sur les moyens de la soulager.<o:p></o:p>

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    a)    Enquête de <st1:PersonName w:st="on" ProductID="la SOFRES">la SOFRES</st1:PersonName><o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    Afin de mieux informer le public sur la douleur, <st1:PersonName w:st="on" ProductID="la SOFRES">la SOFRES</st1:PersonName> a réalisé une enquête (été1998 – 80 personnes) sur la perception de la douleur et sa prise en charge. Cette étude a permis de faire apparaître un certain nombre de points :

    -         « la douleur est injuste » : elle est toujours perçue comme un accident qui ne procède d’aucune nécessité particulière. Elle ne constitue en aucun cas une fatalité et l’idée de souffrance rédemptrice n’apparaît pas chez les personnes souffrantes.<o:p></o:p>

    -         « la douleur est inacceptable » : pas plus qu’in n’existe de douleurs justes ou injustes, il n’y a pas de « bonnes » ou de « mauvaises » douleurs.<o:p></o:p>

    -         « la douleur est déstructurante » : potentiellement, il n’est pas une dimension qu’elle ne puisse altérer : <o:p></o:p>

    ·        la douleur représente une agression intense et insupportable du corps<o:p></o:p>

    ·        la douleur remplit totalement l’esprit du sujet souffrant et sature sa capacité d’attention<o:p></o:p>

    ·        elle est synonyme d’isolement et de souffrance morale du sujet : « je ne supporte pas la lumière, je ne supporte pas mon entourage, je ne supporte rien, je ne veux qu’une chose : qu’on me fiche la paix… »<o:p></o:p>

    ·        la douleur s’accompagne d’une perversion des rapports humains : « je suis obligée de m’enfermer parce que je n’aime pas quand on me voit souffrir »<o:p></o:p>

    ·        l’excès de souffrance peut rendre la vie intolérable et faire désirer la mort.<o:p></o:p>

    -         « la douleur est incommunicable » : elle relève d’une expérience personnelle où seul le vécu de la chose fait sens. Chacun vit la douleur comme il peut et seule la personne souffrante est juge de sa propre douleur. Cela entraîne 2 conséquences :<o:p></o:p>

    ·        il semble impossible de communiquer ce que l’on vit comme si le particularisme de l’expérience physique de la douleur était en conflit avec l’universalisme du langage<o:p></o:p>

    ·        face à la douleur, il n’y a pas de généralisation possible, mais des stratégies et des attitudes individuelles très diverses.<o:p></o:p>

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    b)    Campagne publicitaire<o:p></o:p>

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    Pour travailler sur les représentations du grand public, une campagne publicitaire a été réalisée avec :<o:p></o:p>

    a.       le spot télévisé, diffusé sur l’ensemble des chaînes de télévision met en scène des poncifs populaires et les oppose à des situations où, visiblement, la douleur est absente<o:p></o:p>

    b.      au début 1999, une large campagne d’affichage devrait être mise en œuvre selon les mêmes principes<o:p></o:p>

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    c)     Les actions hors médias<o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    Ces actions ont pour objectif de diffuser une information sur les moyens de prise en charge de la douleur : « Cette campagne doit être accompagnée d’une mobilisation de chaque hôpital pour mettre en œuvre les mesures nécessaires. Un certain nombre d’outils d’information et de communication sont mis à disposition des hôpitaux tels que les affichettes et le « carnet douleur » ».

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    Malgré ce programme de travail, a priori exhaustif (moyens techniques, formation professionnelles, information du public…), il semble qu’il reste encore un certain nombre de limites auxquelles se heurte encore cette prise en charge.

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    LES LIMITES DE <st1:PersonName w:st="on" ProductID="LA PRISE EN">LA PRISE EN</st1:PersonName> CHARGE : LE CONSTAT

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    <o:p> </o:p>

                Si la lutte contre la douleur est un sujet consensuel, il reste que les bilans négatifs dressés jusqu’à présent ont amené les politiques à établir un plan et à considérer ce thème comme l’une des priorités de Santé Publique reconduites depuis1996.

                Cependant, si la législation est claire, l’application des textes n’en sera pas moins difficile, malgré l’effort budgétaire consenti par le gouvernement.<o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    I/ DES LIMITES A CONSIDERER LA DOULEUR VERITABLEMENT[5]<o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    La douleur est une expérience à laquelle nul n’est préparé. Pour la plupart des individus, elle est l’équivalent de l’entrée en une terre étrangère dont ils ne parlent pas la langue. <o:p></o:p>

                Celui qui franchit le seuil de l’hôpital se voit dépouillé de ses valeurs propres, de son rapport intime à soi et de ses manières traditionnelles d’être avec les autres. Mis à nu, souffrant ou angoissé par ses maux, il est contraint à un compromis avec son sentiment d’identité.<o:p></o:p>

                La maladie n’est pas toujours perçue ou traitée comme la souffrance propre d’un individu inscrit dans une société en un temps donné, mais plutôt comme la faille anonyme d’une fonction ou d’un organe. L’homme lui-même est atteint par ricochet sans être directement en cause. La médecine hospitalière néglige souvent l’épaisseur de l’homme, sa condition sociale et culturelle, son contexte familial et relationnel, son angoisse, pour considérer essentiellement le « mécanisme corporel ». L’attention au malade est donc secondaire, mais peut-on le soulager de sa souffrance de façon purement technique en le mettant entre parenthèses pour ne s’occuper que de l’organe malade ?<o:p></o:p>

                <o:p></o:p>

    La douleur n’est pas uniquement un fait physiologique, mais d’abord un fait d’existence. Ce n’est pas le corps qui souffre, mais l’individu en son entier. D’une condition sociale et culturelle à une autre, et selon leur histoire personnelle, les hommes ne réagissent pas de la même manière à une blessure, ou à une affection identique. Leur expressivité n’est pas la même, ni sans doute leur seuil de sensibilité.<o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

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    II/ LES DIFFICULTES D’EXPRESSION, D’ECOUTE, DE LA DOULEUR[6]<o:p></o:p>

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    Il n’y a pas d’objectivité de la douleur. On ne peut donc mettre en évidence aucune proportionnalité entre les causes décelables des douleurs et leur intensité. La douleur ne prend sens qu’au regard du sujet qui la supporte en fonction de ses expériences antérieures et de son histoire.

    Aider le sujet à exprimer sa douleur doit constituer un objectif. En effet, le sujet souffrant a du mal à exprimer ce qu’il vit. La douleur est de l’ordre de la sensation et non de la pensée, sa traduction orale est donc extrêmement délicate, et en parler est d’autant plus difficile que cela oblige à lever le voile de la pudeur.<o:p></o:p>

    Chez la personne souffrante, il s’agit de faire valoir un droit à exprimer sa douleur, et surtout un droit à la refuser. Il s’agit de faire entendre l’idée selon laquelle exprimer sa douleur peut permettre de trouver de moyens de la soulager. De son côté, le corps médical a du mal à répondre à cette douleur quand elle s’exprime.<o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

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    III/ LE PROBLEME DE <st1:PersonName w:st="on" ProductID="LA SOUS EVALUATION">LA SOUS EVALUATION</st1:PersonName> DE <st1:PersonName w:st="on" ProductID="LA DOULEUR PAR">LA DOULEUR PAR</st1:PersonName> LES SOIGNANTS [7]<o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    La tâche du corps médical est de répondre à la plainte sans présumer de son intensité, sans projeter ses propres valeurs et ses propres comportements pour juger de l’attitude de la douleur. En ce qui concerne la douleur, l’équipe soignante contribue au soulagement du patient sans prétendre savoir mieux que lui ce qu’il doit ressentir.

    <o:p> </o:p>

    De nombreux travaux pointent à cet égard une fréquente sous-évaluation de la douleur des patients chez les soignants. L’homme en bonne santé et actif est mal placé pour juger de la souffrance de l’autre, il risque la projection de sa psychologie propre au détriment du patient. Il convient de soigner l’homme en tant qu’homme, dans sa singularité. La qualité des soins ne saurait être diminuée sous prétexte que certaines catégories sociales seraient plus endurantes que d’autres. Le stéréotype culturel empêche parfois d’entendre et de soulager la douleur. La tendance des soignants à sous-évaluer la douleur de leurs patients et à minorer les traitements  antalgiques s’appuie parfois sur des préjugés (le « syndrome méditerranéen » par exemple). Or, ce n’est pas seulement les malades qui intègrent leur douleur dans leur vision du monde, mais également les médecins et les infirmières qui projettent leurs valeurs, et souvent leurs préjugés, sur ce que vivent les patients dont ils ont la charge. <o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    Mais la douleur ne se prouve pas elle s’éprouve. Seule est souveraine la parole du patient sur son ressenti. S’il dit qu’il souffre, nul n’est en position d’en douter ou de minimiser sa peine, et il doit recevoir le soulagement qu’il réclame. <o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    Ainsi, René LERICHE dira un jour :

    « La seule douleur supportable, c’est al douleur des autres ».<o:p></o:p>

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    CONCLUSION : réflexions personnelles

    <o:p> </o:p>

    <o:p> </o:p>

    A partir de notre réflexion de départ, à savoir « Pourquoi la lutte contre la douleur est une priorité de santé publique ? », nous avons été amenés à nous demander pourquoi il a fallu que le gouvernement légifère pour que la douleur soit réellement et plus efficacement prise en compte.<o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    Le plan de lutte contre la douleur tend à uniformiser les soins. Le patient est soumis aux outils d’évaluation de la douleur et aux protocoles organisés pour y répondre de manière standardisée. Ne risque-t-il pas de perdre sa position de sujet – acteur des soins, et / ou de perdre son identité ?<o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    Toute thérapeutique devrait être une restauration symbolique de soi, mais son efficacité tient justement en ce que l’homme ne vit pas dans un monde d’objectivité pure, mais dans un univers de significations et de valeurs[8]. <o:p></o:p>

    Un long apprentissage est nécessaire pour reconstituer une peau contenante de l’identité personnelle et non plus perforée par les lignes de fuite d’une souffrance toujours menaçante.<o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    Se trouvant à mi-chemin entre le savoir médical et le savoir en prise avec les préoccupations de la vie ordinaire du malade, l’humanité de la présence infirmière devrait jouer à ce moment-là un rôle de réparation morale.<o:p></o:p>

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    « RECETTE »<o:p></o:p>

    par Maryse, infirmière stagiaire à Bain de Bretagne<o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    Trouvez du temps<o:p></o:p>

    Epluchez-le<o:p></o:p>

    Décortiquez-le<o:p></o:p>

    Distribuez-le en parts égales,<o:p></o:p>

    Ajoutez-y beaucoup d’efforts dans la continuité,<o:p></o:p>

    Beaucoup de présence.<o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    Aromatisez d’un souci de bon,<o:p></o:p>

    D’un souci de bien,<o:p></o:p>

    D’un souci de beau.<o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    Mélangez le tout.<o:p></o:p>

    Pour augmenter le réconfort,<o:p></o:p>

    Ajoutez-y votre regard.<o:p></o:p>

    Chaque fois que cela est possible,<o:p></o:p>

    N’oubliez pas de parfumer,<o:p></o:p>

    Par le don de votre apaisement,<o:p></o:p>

    Celui ou celle qui devant vous<o:p></o:p>

    N’attend que le geste,<o:p></o:p>

    Le mot, le sourire,<o:p></o:p>

    Pour oublier son désarroi.<o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    Ajoutez un bouquet d’amitié,<o:p></o:p>

    De la tendresse, si vous en avez.<o:p></o:p>

    Et vous verrez se transformer<o:p></o:p>

    L’étincelle de votre simplicité<o:p></o:p>

    En un foyer d’humanité.<o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    Et quand la fin viendra,<o:p></o:p>

    Ne cessez de réchauffer le cœur<o:p></o:p>

    Ni le corps de celui qui s’en va.<o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    Et quand il sera parti,<o:p></o:p>

    Vous serez fier de tout ce qui a été fait,<o:p></o:p>

    De tout ce qui a été dit,<o:p></o:p>

    Car vous aurez compris<o:p></o:p>

    Qu’il s’agissait, jusqu’au bout, d’un vivant.<o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    BIBLIOGRAPHIE

    <o:p> </o:p>

    <o:p> </o:p>

    -         David LE BRETON : « Anthropologie de la douleur », éditions Métaillé, 1995<o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    -         Jean-Louis GERARD : « Notes de lecture de l’ouvrage de David LE BRETON », Revue Soins n°6000 De novembre 1995<o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    -         Revue « Recherche en soins infirmiers » n°53 de juin 1998 : « Rencontre avec David LE BRETON », auteur inconnu<o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    -         Revue « l’infirmière magazine » n°58 de février 1992, enquête de M.F. GUEREL, Déborah LACOTTE, Françoise LESTAVEL et Elizabeth PERRIER : « L’infirmière et la douleur »<o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    -         Quotidien national « Le Monde » du10 mai 1995, article de Laurence FOLLEA : « La douleur est insuffisamment prise en charge »<o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    -         Quotidien national « Le Monde » du23 novembre 1996, auteur inconnu : « Hervé Gaymard encourage la prise en charge de la douleur »<o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    -         Quotidien national « le Monde » du 24 septembre 1998, article de Laurence FOLLEA et Jean-Yves NAU : « Le plan Kouchner pour adoucir la mort »<o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>

    -         Dossier de presse : « Prise en charge de la douleur, campagne d’information 1998 », édité par le Comité d’Education pour <st1:PersonName w:st="on" ProductID="la Santé">la Santé</st1:PersonName> (CODES) du Finistère (Quimper)<o:p></o:p>

    <o:p> </o:p>



    [1] Article du Monde, de Laurence FOLLEA « La  douleur est insuffisamment prise en charge », paru le 10/05/1995.

    [2] Article « La douleur au fil du temps », l’infirmière magazine n°58, février 1992

    [3] notes de lecture de J-L GERARD sur l’ouvrage de David LE BRETON « Anthropologie de la douleur », nov 1995.

    [4] Dossier de presse « Prise en charge de la douleur – Campagne d’information 1998 », du CODES 29

    [5] « Rencontre avec David LE  BRETON », article de juin 1998 , revue « Recherche en soins infirmiers »

    [6] Dossier de presse « Prise en charge de la douleur, campagne d’information 1998 » CODES 29

    [7] « Rencontre avec David LE BRETON », article de juin 1998 paru dans la revue « Recherche en soins infirmiers »

    [8] « Rencontre avec David LE  BRETON », article de juin 1998 paru dans la revue « Recherche en soins infirmiers »



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