Compte rendu de formation douleur 2004

09.09.2005

Karine JACOB<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /><o:p></o:p>

IDE<o:p></o:p>

Centre de Perharidy<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

COMPTE RENDU<o:p></o:p>

DE FORMATION<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

DOULEUR <o:p></o:p>

ET SOUFFRANCE<o:p></o:p>

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Mai Juin 2004<o:p></o:p>

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SOMMAIRE<o:p></o:p>

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A/ GENERALITES - DEFINITIONS CONTEXTE<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

1/ les soins palliatifs<o:p></o:p>

2/ lacharnement thérapeutique<o:p></o:p>

3/ euthanasie<o:p></o:p>

4/ douleur<o:p></o:p>

5/ souffrance<o:p></o:p>

6/ douleur aigue douleur chronique<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

B/ HISTOIRE DE <?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" /><st1:PersonName w:st="on" ProductID="LA DOULEUR">LA DOULEUR</st1:PersonName> / SOUFFRANCE<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

1/ histoire de la douleur<o:p></o:p>

2/ représentations <o:p></o:p>

3/ comportements de prise en charge<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

C/ NEUROPHYSIOLOGIE ET EVALUATION (échelles)<o:p></o:p>

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1/ neurophysiologie<o:p></o:p>

2/ les marqueurs de la douleur<o:p></o:p>

3/ les facteurs aggravants<o:p></o:p>

4/ les échelles dévaluation de la douleur<o:p></o:p>

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D/THERAPEUTIQUES<o:p></o:p>

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Consignes simples<o:p></o:p>

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1/ critères de choix dun antalgique<o:p></o:p>

2/ recommandations de lOMS<o:p></o:p>

3/ paliers de lOMS<o:p></o:p>

4/ la morphine et ses dérivés<o:p></o:p>

- instauration dun traitement par morphiniques<o:p></o:p>

- conversion par voie orale<o:p></o:p>

- conversion per os/injectable<o:p></o:p>

- équivalence dutilisation des morphiniques<o:p></o:p>

- délai avant action antalgique<o:p></o:p>

- signes de surdosage<o:p></o:p>

- effets indésirables<o:p></o:p>

- précautions demploi chez la personne âgée<o:p></o:p>

- patch de durogésic°<o:p></o:p>

- les PCA<o:p></o:p>

- les pompes à morphine

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A/ GENERALITES DEFINITIONS CONTEXTE<o:p></o:p>

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CLUD = Comité de Lutte contre <st1:PersonName w:st="on" ProductID="LA DOULEUR">la Douleur</st1:PersonName><o:p></o:p>

Obligation ministérielle dans tous les établissements de lutter contre la douleur. Recommandation de créer des comités<o:p></o:p>

Composition du CLUD : - représentant de la direction<o:p></o:p>

- représentant de <st1:PersonName w:st="on" ProductID="la CSSI">la CSSI</st1:PersonName> (Commission du service de Soins Infirmiers)<o:p></o:p>

- président du CLUD<o:p></o:p>

- vice président<o:p></o:p>

- médecins (6 au minimum) désignés par <st1:PersonName w:st="on" ProductID="la CSSI">la CSSI</st1:PersonName><o:p></o:p>

- soignants (30% du CLUD)<o:p></o:p>

Objectifs et fonction du CLUD : mise en place de protocoles et de procédures de prescriptions médicales<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Cadre de laccréditation de établissements : classeur douleur dans les services (fiches pratiques)<o:p></o:p>

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1/ les soins palliatifs<o:p></o:p>

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Le mouvement des hospices :<o:p></o:p>

*1842: Jeanne Garnier en France<o:p></o:p>

*1872: Marie Aikenhead en Irlande<o:p></o:p>

*1958: Cicely Saunders (infirmière), en Angleterre, Hospice St Joseph. A eu <o:p></o:p>

lidée de la potion st Christopher » = idée de faire boire la morphine (qui nexistait alors quen injectable). A fait des études de médecine en +, car trouvait que la douleur était mal prise en charge. <o:p></o:p>

*1967: Cicely Saunders, hospice St Christopher<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Lextension du mouvement :<o:p></o:p>

*1975: au Canada, Balfour Mount<o:p></o:p>

*dès 1975: en France, Patrick Verspieren (a fait lobservation du « cocktail lytique » : cocktail de médicament utilisé au départ pour calmer, endormir les malades, et qui a été détourné quand on la utilisé chez les malades en fin de vie (=euthanasie), Renée Sebag Lanoë, Michèle Salamagne<o:p></o:p>

*1984 : émergence des associations de soins palliatifs<o:p></o:p>

*1986 : circulaire « Laroque » du 26 Août : commission pluridisciplinaire réunie <o:p></o:p>

pour laccompagnement et la prise en charge des malades en « phase <o:p></o:p>

terminale »<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Le développement en France :<o:p></o:p>

*1987 : 1^ère unité de Soins Palliatifs (USP), M. Abiven<o:p></o:p>

*1989 : création de la société française daccompagnement et de soins palliatifs <o:p></o:p>

(SFASP)<o:p></o:p>

*1993 : rapport H. Delbecque<o:p></o:p>

*1999 : loi du 9 juin 1999 : droit pour la famille jusquà 3 mois de « congé <o:p></o:p>

daccompagnement » (non rémunéré)<o:p></o:p>

*2002 : circulaire du 11 février 2002<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Laccès aux soins palliatifs en établissements de santé :<o:p></o:p>

* démarche palliative dans tous les services<o:p></o:p>

* lits identifiés de soins palliatifs = lits réservés dans un service où <o:p></o:p>

léquipe est un peu étoffée et formée.<o:p></o:p>

* unités mobiles de soins palliatifs : Les USP (Unités de Soins Palliatifs) sont des services à lécart, des services spécialisés. Il y a souvent des listes dattente. Les malades ny vont que sils sont bien au courant de leur diagnostic, du pronostic Ce sont des unités où lon apprend lesprit des soins palliatifs. Ce sont des lieux denseignement<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Laccès aux soins palliatifs à domicile :<o:p></o:p>

* premier axe du plan quadriennal<o:p></o:p>

* équipe à domicile<o:p></o:p>

* réseaux de soins palliatifs<o:p></o:p>

* hospitalisation à domicile : Lobjectif est de développer les soins palliatifs à domicile. Mais il y a des besoins :<o:p></o:p>

§ entourage présent et qui accepte les choses<o:p></o:p>

§ équipe de soins à domicile (IDE, Kinés)<o:p></o:p>

§ réseaux de soins palliatifs : mise en lien des différents intervenants<o:p></o:p>

§ place dhospitalisation à domicile avec IDE coordinatrice, médecin responsable Cette équipe gèrera prise en charge (Matériel)<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Attention ! Lamalgame est souvent fait dans la société daujourdhui entre les soins palliatifs et leuthanasie. « Soins palliatifs » vient de « palliative care » ; « care » signifie « prendre soin ». « Palliatif » = pallier un manque.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Les soins palliatifs sont des soins actifs dans une approche globale de la personne atteinte dune maladie grave évolutive ou terminale. Leur objectif est de soulager les douleurs physiques ainsi que les autres symptômes, et de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle.<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Les soins palliatifs et laccompagnement sont interdisciplinaires. Ils sadressent au malade en tant que personne, à sa famille et à ses proches, à domicile et en institution. La formation et le soutien des soignants font partie de cette démarche.<o:p></o:p>

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Les soins palliatifs et laccompagnement considèrent le malade comme un vivant et la mort comme un processus naturel. Ceux qui les dispensent cherchent à éviter les investigations et les traitements déraisonnables. Ils se refusent à provoquer intentionnellement la mort.<o:p></o:p>

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Les soins palliatifs sefforcent de préserver la meilleure qualité de vie jusquau décès et proposent un soutien aux proches en deuil. Ils semploient par leur pratique clinique, leur enseignement et les travaux de recherche que ces principes puissent être appliqués.<o:p></o:p>

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Le monde associatif autour des soins palliatifs :<o:p></o:p>

- SFAP : société française daccompagnement et de soins palliatifs<o:p></o:p>

- JALMALV : jusqu'à la mort accompagner la vie<o:p></o:p>

- ASP : association pour le développement des soins palliatifs (contre leuthanasie)<o:p></o:p>

- ADMD : association pour le droit à mourir dans la dignité (pour leuthanasie)<o:p></o:p>

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2/ lacharnement thérapeutique<o:p></o:p>

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Lacharnement thérapeutique consiste à utiliser tous les moyens médicaux dont on peut disposer pour maintenir une personne en vie.<o:p></o:p>

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3/ leuthanasie<o:p></o:p>

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« Est euthanasie tout comportement suivi deffet, dont lobjectif est de provoquer la motr dune personne pour lui éviter ainsi des souffrances ». Patrick Verspieren<o:p></o:p>

« Leuthanasie consiste à administrer volontairement à un malade, à un handicapé ou à un blessé incurables, dans le but dabréger la durée de leur souffrance, une drogue ou un produit qui met fin à la vie ». René Schaerer.<o:p></o:p>

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4/ la douleur<o:p></o:p>

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« La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle, potentielle ou décrite en ces termes. » Association Internationale de la douleur (IASP)<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

5/ la souffrance<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

« Réactions engendrées par la douleur mettant en jeu des mécanismes affectifs, intellectuels et instinctifs ».<o:p></o:p>

La souffrance est plus envahissante que la douleur. Elle touche à la personnalité. Cest plus une réaction à la douleur, un sens que lon donne à la douleur.<o:p></o:p>

La même douleur est perçue différemment par 2 personnes, car leur souffrance nest pas la même. Elle est fonction de leur histoire personnelle, de leur religion, de leur culture<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

6/ douleur aigue douleur chronique<o:p></o:p>

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Douleur aigue : apparition brutale<o:p></o:p>

participe au diagnostic<o:p></o:p>

a un début et une fin<o:p></o:p>

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Douleur chronique : évolue depuis 3 à 6 mois<o:p></o:p>

inutile<o:p></o:p>

parait sans fin<o:p></o:p>

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B/ HISTOIRE DE <st1:PersonName w:st="on" ProductID="LA DOULEUR">LA DOULEUR</st1:PersonName> / SOUFFRANCE<o:p></o:p>

Représentations écoute<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

1/ histoire de la douleur<o:p></o:p>

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La douleur est une expérience ; elle fait appel à léprouvé, au vécu. Elle amène quelque chose après, comme la plainte par exemple. <o:p></o:p>

La douleur vient de lintention de quelquun dautre (intention mauvaise) ou du fait dun évènement de la vie (décès)<o:p></o:p>

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Les mots grecs qui étaient utilisés pour décrire les différentes douleurs :<o:p></o:p>

- PENTHOS pour la douleur du DEUIL<o:p></o:p>

- KEDOS pour la douleur du CHAGRIN, due aux soucis<o:p></o:p>

- ALGOS pour la douleur de TOUT LE CORPS, qui dure dans le temps<o:p></o:p>

- ONDUNE pour <st1:PersonName w:st="on" ProductID="la DOULEUR DE"><st1:PersonName w:st="on" ProductID="LA DOULEUR">la DOULEUR</st1:PersonName> DE</st1:PersonName> LENFANTEMENT, de laccouchement<o:p></o:p>

- PEMA pour la douleur des FLEAUX (grandes épidémies)<o:p></o:p>

Autres mots anciens : possédé (quelque chose qui pénètre le corps), fluide, objets maléfiques (choses extérieures)<o:p></o:p>

Aujourdhui, il reste peu de mots pour parler de la douleur (mal, souffrance, douleur). Il faut ajouter dautres termes pour la décrire (aigues, chroniques).<o:p></o:p>

Des douleurs différentes entraînent des prises en charge différentes (rites, tenues noires pour le deuil, etc).<o:p></o:p>

Époques majeures de lévolution de la prise en charge de la douleur :<o:p></o:p>

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Gallien (1000ans avant JC) a fait des catégories de douleurs : pulsative, gravative (sentiment de pesanteur), pongitive (douleur aigue, pointue), tensive (« qui tire »).<o:p></o:p>

Au moyen Age, il y a eu plus dutilisation de produits comme analgésiques. Par exemple, utilisation des contraires : froid pour les brûlures, sec pour lhumide Lidée arrive que la douleur puisse être du corps, contrairement à ce que la religion catholique pensait jusqualors. Pour la religion, la douleur était une manière de garder sa place dans lau-delà. <o:p></o:p>

Lors de <st1:PersonName w:st="on" ProductID="la Renaissance">la Renaissance</st1:PersonName>, Léonard de Vinci a écrit des traités danatomie. Il a commencé létude de lanatomie de la douleur et à émettre lidée dune transmission de la douleur.<o:p></o:p>

Au 17^ème siècle, les philosophes se sont intéressés à la douleur. Pour Descartes, la douleur était une perception de lâme. A cette époque, lanimal ne pouvait pas souffrir car il ne croyait pas en Dieu Des produits ont été utilisés comme le laudanum (vin dEspagne, opium) avec la question : « peut-on donner des médicaments contre la douleur ?» On a alors eu besoin de mesurer, dévaluer, de décrire la douleur.<o:p></o:p>

Exemple de la chirurgie militaire : on donnait de lopium après « lintervention » Parfois on donnait de lalcool avant.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Puis un chirurgien dentiste a essayé le protoxyde dazote. Vient alors lidée que lon peut éviter aux gens davoir mal → essais divers.<o:p></o:p>

- 1807 : isolation de la morphine<o:p></o:p>

- 1828 : 1^ère « prescription » de morphine en comprimés<o:p></o:p>

- 1844 : utilisation du protoxyde dazote<o:p></o:p>

- 1850 : apparition de léther<o:p></o:p>

- 1884 : découverte de laction locale de la cocaïne (anesthésie locale)mais problème de lhygiène qui entraînaient des infections doù des décès, etc<o:p></o:p>

- Fin du 19^ème siècle (industrialisation): beaucoup de découvertes ont permis daider lévolution de la médecine comme le développement de lélectricité, les recherches sur lhypnose, utilisée aussi dans le traitement de la maladie mentale (Charcot/Brocat), lindustrie du verre (ampoules), la sidérurgie (aiguilles)<o:p></o:p>

- 1853 : acide acétyl-salicylique<o:p></o:p>

- 1893 : paracétamol<o:p></o:p>

- Début du 20^ème siècle : bouleversement important dans la prise en charge de la douleur car des personnes se sont intéressées à lanatomie(travaux sur les nerfs) et à la manière dont la douleur se propage dans le corps. Exemple de <st1:PersonName w:st="on" ProductID="la Salpetri￨re">la Salpetrière</st1:PersonName> où ont été faits des travaux sur le thalamus (fonctions cognitives, de compréhension) → meilleure compréhension de laction des médicaments, doù une meilleure prise en charge de la douleur<o:p></o:p>

- 1945 : concept de « maladie douleur », douleur chronique, douleur rebelle<o:p></o:p>

Nombreuses découvertes et progrès qui ont conduit à une meilleure connaissance du corps humain, des traitements<o:p></o:p>

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Récemment, la psychiatrie et la psychologie sont intervenues dans la prise en charge de la douleur.<o:p></o:p>

Idée que les chamans et rebouteux prennent en charge une personne et non un corps. Importance de la façon dadministrer plutôt que le produit lui-même. Importance découter et surtout dentendre le malade. <o:p></o:p>

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ð Il ny a pas une douleur, mais des douleurs. Je ne sais pas ce que lautre me dit.<o:p></o:p>

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2/ représentations autour de la douleur<o:p></o:p>

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Les échelles et autres instruments de mesure nous donnent lillusion dune évaluation objective. Mais nous ne sommes pas toujours dans lobjectif, et ce nest pas ce quil faut rechercher.<o:p></o:p>

Il faut toujours croire que la personne a mal si elle le dit. Mais il faut écouter de quoi elle parle ; ce nest pas toujours dune douleur physique. La douleur peut être rattachée à un évènement particulier de la vie (sans forcément de cause à effet).<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

On parle de douleur physique, mais il ne faut pas omettre la composante psychologique de cette douleur. Une douleur nappelle pas forcément une réponse médicamenteuse.<o:p></o:p>

La douleur est une histoire de vécu (expérience, émotion), lautre en face ne peut pas savoir ce qui se passe, ne ressent pas de la même manière, dautant plus quand la douleur est présente depuis longtemps <o:p></o:p>

→ « lautre ne peut pas me soulager donc il ne comprend pas »<o:p></o:p>

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« tu ne peux pas savoir comment jai mal »<o:p></o:p>

« ya pas de mots pour dire»<o:p></o:p>

« tu ne peux pas imaginer »<o:p></o:p>

Chacun vit sa douleur comme il le peut, doù la répercussion sur notre façon de percevoir la douleur des autres.<o:p></o:p>

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La douleur a une fonction de « barrière » entre soi et lextérieur. Cest aussi un signal dalarme.<o:p></o:p>

Une douleur persistante, « ça bouffe la vie ». La douleur est parfois synonyme dangoisse, on narrive pas toujours à lexpliquer. Elle peut être un signe disolement ou de souffrance morale. Quand la douleur dune personne est insupportable pour les autres, pour lentourage, elle peut en être aggravée.<o:p></o:p>

La douleur peut aussi être synonyme de perte de la dignité, doù une crainte. A long terme la douleur peut être handicapante, on peut craindre alors de ne plus pouvoir faire son boulot ou autre chose.<o:p></o:p>

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Quand est-ce que la douleur est acceptable ou pas, supportable ou non ? <o:p></o:p>

Il y a une différence entre les hommes et les femmes dans la perception de la douleur. La stimulation de la zone du langage est différente : les hommes ont plus de difficultés pour la décrire, ils en parlent plus.<o:p></o:p>

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Les 4 catégories de la douleur :<o:p></o:p>

- la douleur épreuve : cest un combat quil faut gagner. La volonté, la pensée, doit avoir un pouvoir sur le corps. Cest souvent le cas des personnes solitaires<o:p></o:p>

- la douleur fardeau : souvent dans le cadre de maladies chroniques, où la douleur diminue les capacités, lautonomie. Lentourage est souvent tenté de banaliser ces douleurs. On parle souvent d « état douloureux »<o:p></o:p>

- la douleur violence : provoquée par des choses qui sont sensées soulager (cest le cas pour les personnes hospitalisées). Il y a aussi la crainte de ne pas être entendues chez les personnes qui ont eu des expériences douloureuses répétitives<o:p></o:p>

- la douleur martyre : douleur qui a priori na pas de sens. « je nai pas mérité ça ». Elle est synonyme dune malédiction qui brise la vie des gens. (par exemple la douleur cancéreuse ou due aux traitement de radiothérapie)<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Ce qui complique les choses, cest que la douleur part dabord dune sensation, dun endroit physique, puis se traduit par les mots, la pensée, ce qui est parfois difficile.<o:p></o:p>

Les relations avec lentourage peuvent parfois rendre les choses plus difficiles, mettre la personne en infériorité. Pour lentourage, cest difficile de ne pas pouvoir comprendre ce que le malade ressent, puisque cest quelque chose quon ne peut pas partager. <o:p></o:p>

La douleur entraîne des contraintes dans la vie courante.<o:p></o:p>

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3/ construction de la sensation douloureuse<o:p></o:p>

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La sensation douloureuse se construit aux niveaux physique (« soma » → la douleur), et psychique (« psyche » → la souffrance). <o:p></o:p>

Elle est fonction de léducation, des rites, de lexpérience, du contexte, de la possibilité de contrôle, de lanxiété. La sensation douloureuse se construit donc en fonction de la construction de limage corporelle.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Limage corporelle est représentée dans 3 niveaux : le Réel, lImaginaire, et le Symbolique. <o:p></o:p>

- Le Réel est out ce qui a attrait à la perception. Cest une interprétation de la réalité. « je me suis cogné, jai mal ».<o:p></o:p>

- Le Symbolique se situe dans la représentation. On simagine par exemple la zone douloureuse quand on se blesse, on a limpression que cette partie du corps est toujours présente dans notre tête.<o:p></o:p>

- LImaginaire, cest la périphérie (par exemple la peau)<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Après une perception douloureuse, il y a transmission de linformation douloureuse, qui entraîne une réaction. <o:p></o:p>

Il ny a pas de lien entre le niveau de gravité et la perception de la douleur. La douleur engendre peur et angoisse. Cest plus un état dans lequel on se sent. La peur a un objet, on peut la maîtriser. Langoisse fait plus référence à un état émotionnel. Il y a derrière une peur de la folie, une angoisse de mort.<o:p></o:p>

On garde les souvenirs de toutes nos expériences douloureuses (au niveau physique et psychique), ainsi que langoisse que ces douleurs ont pu causer. Une douleur importante peut ainsi être reliée à une notion de traumatisme.<o:p></o:p>

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4/ les signes de la douleur chez ladulte<o:p></o:p>

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La douleur agit sur les capacités physiques en les limitant. Le monde dans lequel nous vivons nest plus accessible de la même manière, il faut organiser sa vie autrement. Si cela dure trop longtemps, ça agit sur le mode de vie de la personne. On peut perdre de lautonomie. Il y a alors un sentiment dêtre inadapté au monde dans lequel on vit, un sentiment dinfériorité, de perte. <o:p></o:p>

Ca demande de faire des efforts très importants, qui modifient la manière dexister, et donc des relations aux autres. Cela peut avoir un impact sur lidentité de la personne. Sur le plan physique la personne est réduite à sa douleur, ce qui loblige à se reconstruire dune autre manière. Dans la douleur il y a une perte de la maîtrise sur sa propre vie, un sentiment de dévalorisation, de découragement dans la plainte (« je ny arriverai jamais »).<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Il va falloir donner un sens à la vie. « Pourquoi moi ? » « Quest ce que jai fait pour mériter ça ? ». Pour certaines personnes, cest inimaginable de sadapter à cette nouvelle façon de vivre, à cette nouvelle identité à reconstruire.<o:p></o:p>

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Ce qui peut aider à se reconstruire :<o:p></o:p>

- les mots prononcés par les autres au sujet de cette douleur (médecins, soignants, famille)<o:p></o:p>

- les mécanismes de défense : changement de comportement, apparition dautres douleurs, signes dappel (problèmes de sommeil, problèmes dalimentation), surconsommation de substances licites ou illicites (médicaments, tabac, alcool).<o:p></o:p>

- Les répercussions sur lentourage : personnes qui ne supportent pas les gens douloureux (violence verbale, physique), qui se désinvestissent dactivités quils avaient (ne supportent pas de voir la personne douloureuse), ou qui pensent quelles sont les seules à pouvoir soulager la personne douloureuse.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Il est donc important de prendre en charge et la personne douloureuse, et son entourage proche. Ce qui peut se « négocier » dans la prise en charge de la douleur, cest la capacité de la personne à demander de laide, et la capacité des autres à lui en apporter.<o:p></o:p>

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5/ comportements de prise en charge<o:p></o:p>

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Dans la prise en charge de la douleur, ce qui importe cest que pour que la douleur soit soulagée, il faut quelle soit reconnue.<o:p></o:p>

Il faut une plainte au départ, dans laquelle il y a « jai mal » et « je suis mal ». On entend plus facilement le 1^er. Chacun a un besoin de reconnaissance par les autres.<o:p></o:p>

Le corps exprime toujours quelque chose. La douleur a une utilité car elle vient dire à quelquun dautre « jai besoin que tu toccupe de moi ». En psychologie, le sens que prend la douleur est important.<o:p></o:p>

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On est plus attentif à la douleur quand :<o:p></o:p>

- la douleur rencontre un système de prévention, dans le domaine fonctionnel. La douleur vient dire que quelque chose fonctionne mal<o:p></o:p>

- douleur de lenfant : il ny a pas de niveau de gravité chez lenfant, ça peut être grave<o:p></o:p>

- douleur des personnes âgées : les personnes âgées ont souvent toujours mal, il y a une permanence de la douleur dont on ne soccupe pas forcément.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

<?xml:namespace prefix = v ns = "urn:schemas-microsoft-com:vml" /><v:shapetype id=_x0000_t202 coordsize="21600,21600" o:spt="202" path="m,l,21600r21600,l21600,xe"><v:stroke joinstyle="miter"></v:stroke><v:path gradientshapeok="t" o:connecttype="rect"></v:path></v:shapetype><v:shape id=_x0000_s1041 style="MARGIN-TOP: 269.8pt; Z-INDEX: 2; LEFT: 0px; MARGIN-LEFT: 189pt; WIDTH: 80.85pt; POSITION: absolute; HEIGHT: 44.9pt; TEXT-ALIGN: left" type="#_x0000_t202"><v:textbox style="mso-next-textbox: #_x0000_s1041"></v:textbox></v:shape>

1/ tendance à croire que le battant aura vraiment mal sil se plaint. Mais ils ont tendance à minimiser la douleur pour ne pas dénigrer les autres. Doù une sous médication et un risque à long terme de décompensation psychologique<o:p></o:p>

2/ personnes qui demandent à être maternées, qui ont toute confiance, qui se laissent aller. Elles ont peu de demandes car les autres doivent savoir faire. Doù une sous médication. <o:p></o:p>

3/ personnes énergiques, critiques, très demandeurs. Doù une sur médication<o:p></o:p>

4/ tout ce quon peut faire nest jamais bien. Personnes qui ne demandent rien. Doù une sur médication<o:p></o:p>

La catégorie dans laquelle on place chaque patient induit un comportement de prise en charge.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

C/ NEUROPHYSIOLOGIE ET EVALUATION (échelles)<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

1/ neurophysiologie <o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Douleur → retentissement global sur la personnalité et la qualité de vie.<o:p></o:p>

Lésion → information véhiculée jusquau cerveau (transmission de linflux)<o:p></o:p>

Enképhalines → endorphines = « morphines intérieure » (sensation de bien être)<o:p></o:p>

Sérotonine → substance de lhumeur. Entre parfois en jeu dans le contrôle de la douleur<o:p></o:p>

Coupure des fibres conductrices de linformation → douleur par excès de nociception<o:p></o:p>

Coupure des fibres de contrôle de la douleur → douleur neurogènes (douleurs de désafférentation)<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Le message douloureux naît dans les terminaisons libres des fibres sensitives au niveau de la lésion. Il est activé par des substances qui interviennent dans les phénomènes inflammatoires.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Schéma « les systèmes de contrôle » :<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Mécanisme de la douleur nociceptive (par excès de nociception) :<o:p></o:p>

Cette douleur sinscrit chez un malade au système nerveux périphérique ou central intact. <o:p></o:p>

La sensation douloureuse est en relation avec latteinte organique (ex : fracture du poignet). <o:p></o:p>

La réponse à un traitement bien conduit par antalgiques classiques est bonne<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Mécanisme de la douleur neuropathique (par désafférentation) :<o:p></o:p>

Cette douleur sinscrit dans un contexte de lésions nerveuses centrales ou périphériques : contusions, compression, section de filets nerveux ou de nerfs. Après chimio ou radiothérapies. <o:p></o:p>

Elle survient souvent à distance de la lésion. Son analyse fait apparaître schématiquement deux tonalités : lune, profonde, permanente à type de brûlure, lautre, fugace, violente à type de paroxysmes ou de fulgurances.<o:p></o:p>

Elle est associée à des troubles de la sensibilité. <o:p></o:p>

Elle répond mal ou pas aux traitements conventionnels.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Mécanisme de la douleur mixte ou complexe :<o:p></o:p>

Les douleurs du cancer, liées à la maladie, à ses complications, aux traitements, font partie de cette catégorie.<o:p></o:p>

Les différents mécanismes sont très souvent associés.<o:p></o:p>

Lanalyse doit être très précise et attentive pour déceler leur cohabitation.<o:p></o:p>

On démasque aussi des douleurs que lon pourrait rapporter à des phénomènes de tension musculotendineuses. Ces douleurs semblent rebelles à tout traitement médicamenteux et peuvent en revanche trouver une amélioration par les méthodes physiothérapiques.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

2/ les marqueurs de la douleur<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

- adrénaline<o:p></o:p>

- cortisol<o:p></o:p>

- endorphine<o:p></o:p>

- tonus musculaire (rétractation)<o:p></o:p>

- modifications vasomotrices (rougeurs)<o:p></o:p>

- pouls, Pression Artérielle, fréquence respiratoire<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

3/ les facteurs aggravants<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

- anxiété<o:p></o:p>

- vécus antérieurs (mémoire)<o:p></o:p>

- communication ou non<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

<o:p> </o:p>

4/ les échelles dévaluation de la douleur<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Voir documents annexes<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Obligation pour lIDE de savoir où est lEVA dans le service, et ou est le support de cotation écrit (feuille de surveillance)<o:p></o:p>

Le problème des échelles dévaluation, cest quelles ne parlent que de lintensité de la douleur. Et il y a une discordance entre les différentes échelles.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Echelles unidimensionnelles : (pour les douleurs neurogènes en général)<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

- EVA = échelle visuelle analogique<o:p></o:p>

- EVS = échelle verbale simple<o:p></o:p>

- Echelle numérique<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Echelles comportementales : « les plus simples » à utiliser<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

- Doloplus 2 : utilise des mots peu utilisés dans la vie courante, se cote en équipe (difficile de mettre tout le monde daccord), est à faire 5jours de rang pour évaluer. Mais cest la seule échelle validée au niveau européen<o:p></o:p>

- ECPA : pour toutes les personnes non communicantes. Permet une recherche de prescription médicale. Le patient est douloureux quand le score est supérieur ou égal à 10.<o:p></o:p>

- EDIN<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Echelle pluridimensionnelle : QDSA<o:p></o:p>

Elle permet de bien décrire le type de douleur, mais le questionnaire est long à faire. Il nécessite davoir affaire à des personnes communicantes, et est à remplir par le malade<o:p></o:p>

D/THERAPEUTIQUES<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Consignes simples :<o:p></o:p>

- croire ce que dit le malade de sa douleur et de son intensité<o:p></o:p>

- sacharner à trouver lorigine de la douleur<o:p></o:p>

- traiter la douleur pour favoriser les investigations cliniques, et ne pas attendre le diagnostic pour calmer la douleur<o:p></o:p>

- associer thérapies médicamenteuses et non médicamenteuses chaque fois que cela est possible<o:p></o:p>

- stimuler les patients physiquement et psychologiquement en les faisant participer à leur traitement<o:p></o:p>

- utiliser les antalgiques de façon correcte en commençant par une posologie faible et en laugmentant lentement<o:p></o:p>

- prévoir et traiter lanxiété et la dépression<o:p></o:p>

- réévaluer les réponses au traitement en ayant toujours le souci de préserver lautonomie maximale et la qualité de vie de la personne.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

1/ critères de choix dun antalgique<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Recherche de lefficacité en fonction : - de la nature de la douleur<o:p></o:p>

- de son intensité<o:p></o:p>

- de son caractère aigu ou chronique<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Caractère de la douleur : <o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

<o:p> </o:p>	Douleur aigue<o:p></o:p>	Douleur chronique<o:p></o:p>
Durée de leffet<o:p></o:p>	Variable<o:p></o:p>	Aussi longue que <o:p></o:p> possible<o:p></o:p>
Fréquence des<o:p></o:p> Prises<o:p></o:p>	« au besoin »<o:p></o:p> Le plus souvent<o:p></o:p>	Régulièrement<o:p></o:p> « a douleur chronique,<o:p></o:p> traitement chronique,<o:p></o:p> régulier et préventif »<o:p></o:p>
Voie<o:p></o:p> dadministration<o:p></o:p>	Injectable et/ou per os<o:p></o:p> <o:p> </o:p>	Per os<o:p></o:p>
adjuvant<o:p></o:p>	Inhabituel<o:p></o:p>	Habituel<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Nature de la douleur : (voir plus haut)<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

- excès de nociception : système nerveux intact<o:p></o:p>

douleur en relation avec la lésion<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

- neuropathique : lésions nerveuses<o:p></o:p>

douleur souvent distante de la lésion<o:p></o:p>

fond douloureux permanent (brûlures)<o:p></o:p>

paroxysmes fugaces<o:p></o:p>

troubles de la sensibilité<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

- Mixte<o:p></o:p>

2/ recommandations de lOMS<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

- Privilégier la voie orale<o:p></o:p>

- Administrer à des horaires fixes<o:p></o:p>

- Prescrire selon léchelle<o:p></o:p>

- Individualiser le traitement<o:p></o:p>

- Ne négliger aucun détail<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

3/ paliers de lOMS<o:p></o:p>

Intervalle dose<o:p></o:p>

entre les maximale<o:p></o:p>

prises par jour<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

PALIER I<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

NON OPIACES +/- ADJUVANTS<o:p></o:p>

Acide Acétyl salicylique : (agit sur 4h) : aspirine, aspégic°<o:p></o:p>

Paracétamol : (prises d1g, agit sur 4h. æ doses de moitié chez la pers âgée) : doliprane°, efferalgan°, dafalgan°, perfalgan°<o:p></o:p>

floctaféine :<o:p></o:p>

idarac°<o:p></o:p>

AINS : profenid°, voltarene°, ibuprofene (advil°)<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

4 à 6H<o:p></o:p>

1.5g à 4g<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

PALIER II<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

OPIACES FAIBLES<o:p></o:p>

+/- ADJUVANTS AGONISTES<o:p></o:p>

dextropropoxyphène + paracétamol : diantalvic°, propofan°<o:p></o:p>

codéine + paracétamol : efferalgan codéiné°, codoliprane°<o:p></o:p>

codéine (agit sur 4h) : codenfan°<o:p></o:p>

dihydrocodéine : dicodin°<o:p></o:p>

opium + paracétamol : lamaline°<o:p></o:p>

tramadol : topalgic°, zamudol°<o:p></o:p>

tramadol + paracétamol : ixprim°<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

4 à 6h<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

8h<o:p></o:p>

6 à 8h<o:p></o:p>

180 à 325mg<o:p></o:p>

100 à 300mg<o:p></o:p>

200 à 400mg<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

PALIER III<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

<o:p> </o:p>

OPIACES PUISSANTS OU<o:p></o:p>

MORPHINIQUES<o:p></o:p>

+/- ADJUVANTS<o:p></o:p>

Morphine libération immédiate<o:p></o:p>

Actiskénan° : 5mg, 10mg, 20mg, 30mg<o:p></o:p>

Sevredol° : 10mg, 20mg<o:p></o:p>

Morphine injectable : 10mg, 100mg<o:p></o:p>

Morphine libération prolongée (agit sur 12h)<o:p></o:p>

Skénan° : 10mg, 30mg, 60mg, 100mg, 200mg<o:p></o:p>

Kapanol° : 20mg, 50mg, 100mg<o:p></o:p>

Moscontin°<o:p></o:p>

Hydromorphone = 7´la morphine<o:p></o:p>

Sophidone° : 4mg, 8mg, 16mg, 24mg<o:p></o:p>

Fentanyl<o:p></o:p>

Actiq°<o:p></o:p>

Durogésic° : 25µg, 50µg, 75µg, 100µg (= 70´morphine)<o:p></o:p>

Oxycodone : Oxycontin°LP<o:p></o:p>

Buprénorphine <o:p></o:p>

Temgésic° (antagoniste. Agit sur 8h) = 30´morphine<o:p></o:p>

Penthazocine (antagoniste) : Fortal°<o:p></o:p>

Péthidine : Dolosal°<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Albufine (antagoniste) : nubain°<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

4h<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

12h<o:p></o:p>

24h<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

4h<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

72h<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

PAS <o:p></o:p>

DE<o:p></o:p>

DOSE<o:p></o:p>

MAXIMALE<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Prodafalgan° 2g = propacétamol qui se transforme ensuite en paracétamol 1g<o:p></o:p>

Perfalgan° = 1g de paracétamol injectable ≈ 1g oral<o:p></o:p>

4/ la morphine et ses dérivés<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Instauration dun traitement par morphiniques : <o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

- traitement basal /12h + bolus sur les pics douloureux /4h<o:p></o:p>

- quand augmentation de la dose : monter de 50% la dose administrée<o:p></o:p>

- pic douloureux : 1/6 de la dose administrée<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Conversion par voie orale :<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Dextropropoxyphène<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Codéine<o:p></o:p>

(avec paracétamol)<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

1/8<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

1/6<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

80mg Dextropropoxyphène<o:p></o:p>

= 10mg morphine<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

60mg codéine<o:p></o:p>

= 10mg morphine<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Morphine<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

1<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Buprénorphine<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Hydromorphone<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Méthadone<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

30<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

8<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

2<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Conversion per os / injectable (faire le calcul selon doses sur 24h)<o:p></o:p>

Dose per os = /2 pour dose S/C<o:p></o:p>

Dose per os = /3 pour dose IV<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Equivalences dutilisation des morphiniques : voir « fiche pratique pour la mise en place dun traitement par morphiniques, équivalences dutilisation des morphiniques et utilisation de la naloxone » rédigée par léquipe mobile douleur des pays de Morlaix<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

La morphine se prescrit pour une durée de 28 jours, sauf pour ladministration en intraveineux qui se fait sur 8 jours.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Le nubain° et le temgésic° sont agoniste/antagoniste ð il ne faut pas les associer avec des morphiniques car ils annulent les effets de ces derniers. Il faut par ailleurs attendre 8heures après avoir administré du temgésic° avant de pouvoir donner autre chose.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Délais avant action antalgique : - skénan°, moscontin° : 2h<o:p></o:p>

- Kapanol° : 8h<o:p></o:p>

- Durogésic° : 12h<o:p></o:p>

Avant la 1^ère prise, il faut donc donner par exemple une gélule de morphine type actiskénan° qui agit pendant 4h.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Signes de surdosage de la morphine :<o:p></o:p>

- sueur importante<o:p></o:p>

- myosis<o:p></o:p>

- somnolence<o:p></o:p>

- clonies (sursauts)<o:p></o:p>

- dépression respiratoire<o:p></o:p>

- confusion<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

La naloxone (narcan°), lantagoniste de la morphine, a un effet très court. Il faut rapidement faire un relais après la 1^ère injection. Le seul risque est une augmentation de la douleur. <o:p></o:p>

Dilution du narcan° : 2mg dans 10ml (Passer rapidement les 3 1ers ml et appeler le médecin)<o:p></o:p>

Par ailleurs, la naloxone périme très vite. Il faut donc veiller à en avoir toujours 2 à 5 ampoules dans le service.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Effets indésirables de la morphine : (les opioïdes ont une action sur le système nerveux central)<o:p></o:p>

- somnolence<o:p></o:p>

- constipation<o:p></o:p>

- rétention urinaire<o:p></o:p>

- nausées (→ haldol°, largactil°)<o:p></o:p>

- myosis<o:p></o:p>

- tolérance (nécessité daugmenter les doses pour obtenir le même effet)<o:p></o:p>

- dépendance (besoin irrésistible. Ce nest pas de la toxicomanie) Attention au syndrome de sevrage quand il y a un arrêt brutal du traitement<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Lantagoniste de la morphine est la naloxone (narcan°)<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Précautions demploi de la morphine chez la personne âgée :<o:p></o:p>

- age = + grande sensibilité aux effets antalgiques et aux effets indésirables (confusion, constipation)<o:p></o:p>

- commencer lentement (posologie initiale divisée par 2) et continuer lentement<o:p></o:p>

- surveiller les co-prescriptions de psychotropes, la somnolence, la rétention urinaire<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Les patchs de durogésic° :<o:p></o:p>

- Attention à lapplication ! Ils doivent tenir en place 3 jours.<o:p></o:p>

- Coller du milieu vers lextérieur puis appuyer pendant 30secondes<o:p></o:p>

- Si fièvre, il y a doublement du passage transcutané, doù un risque de surdosage et une réapparition de la douleur le 3^ème jour ; il faut donc glacer au niveau du patch. Les bains chauds sont aussi contre-indiqués (ok pour la douche)<o:p></o:p>

- Si le patch se décolle en partie, il est possible de recoller avec un pansement de type tégaderm° ; sil se décolle entièrement, il faut voir avec le médecin si on remet un autre patch ou si on passe per os<o:p></o:p>

- Surveiller les effets secondaires des morphiniques<o:p></o:p>

- Sil y a surdosage, ôter le patch et administrer si besoin de la naloxone ; le problème reste de savoir quelle dose a été administrée<o:p></o:p>

- Ne pas remettre le patch au même endroit pendant 6 jours (2 rotations)<o:p></o:p>

- Ne pas prendre dalcool pendant le traitement<o:p></o:p>

- Ne pas conserver au frigo ou au congélateur<o:p></o:p>

- Il faut évaluer la douleur au moins 4 fois par jour pendant la 1^ère rotation. Puis, quand la douleur est équilibrée, évaluer une fois par jour.<o:p></o:p>

PCA : Patient Control Analgésia = Analgésie contrôlée par le patient<o:p></o:p>

Exemple des seringues électriques de morphine : le patient peut envoyer des bolus. La pompe est programmée avec une dose de base et des bolus (le nombre / jour est limité, ainsi que le laps de temps entre 2 bolus)<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Les pompes à morphine<o:p></o:p>

- prescription : doses bolus / dose en continu / continu + bolus<o:p></o:p>

- limite des 4 heures (dosage maximum sur 4 heures)<o:p></o:p>

- période réfractaire<o:p></o:p>

Dilution : 10mg/ml → 1g dans une cassette de 100ml.<o:p></o:p>

! Compléter jusquà 100ml, et non avec 100ml<o:p></o:p>

! Calculs en mg ou en ml<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Exemple : 15mg/h → 360mg/24h<o:p></o:p>

360mg dans 24ml → concentration difficilement calculable, doù la difficulté pour faire <o:p></o:p>

des bolus<o:p></o:p>

360mg dans 36ml → difficile pour dose sur 24h<o:p></o:p>

Le mieux : 10mg/ml : 1g/100ml<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Sil y a eu beaucoup de doses « tentatives » par rapport aux doses reçues, il faut réévaluer la prescription par rapport à la douleur, ou la compréhension de la pompe par le patient<o:p></o:p>

Pose de la pompe : surveiller toutes les 4 heures au début, puis 1 fois par jour, puis 1 fois par semaine à domicile.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

5/ traitements non spécifiques<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Autres traitements de la douleur :<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

- anxiolytiques : lexomil°, tranxène°, seresta°, xanax°, hypnovel°<o:p></o:p>

- antidépresseurs : laroxyl°, anafranil°<o:p></o:p>

- antiépileptiques : rivotril°, trileptal°, tegretol°, neurontin°<o:p></o:p>

- neuroleptiques ou neurorythmiques : haldol°, théralène°<o:p></o:p>

- corticoïdes : solupred°, solumédrol°, celestène°<o:p></o:p>

- antispasmodiques anticholinergiques : atropine°, scopolamine°<o:p></o:p>

- antispasmodiques non anticholinergiques : spasfon°<o:p></o:p>

- analgésiques non morphiniques : kalinox°, acupan°<o:p></o:p>

- produits anesthésiants : ketamine°, emla°, xylokaine°<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Traitements adjuvants dans la prise en charge de la douleur:<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

- Stimulation thermique (chaud / froid) : attention aux risques de brûlures. De plus, le froid peut entraîner des contractures. Il ne faut jamais mettre du froid sur des rhumatismes ou des douleurs de polyarthrite. Ne pas mettre utiliser ces méthodes sur de trop longues durée pour garder une certaine efficacité (froid : pas plus de 30min, chaud : pas plus de 40° et jamais plus de 20min). le soulagement doit être immédiat.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

- Stimulation électrique : La neurostimulation transcutanée: pallie aux coupures des fibres neurologiques (douleurs nociceptives ou neurogènes). <o:p></o:p>

TENS : Trans-cutané électro neuro stimulation. Fréquence jusquà 100 hertz. Efficacité sur la douleur entre 75 et 100 Hz. La prescription se fait pour 15 jours, cest en vente libre. Contre indications : pacemaker, femmes enceintes, proximité dun portable, dun micro-ondes). On évalue au départ, puis tous les 3 mois. Efficacité de 2 à 4 points sur une EVA<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

- Stimulation mécanique : kinésithérapie, massages, changements de positions<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

- Physiothérapie : le principe est dapporter une stimulation sensitive qui passe avant la stimulation douloureuse. Ça nest quun paravent. algues, boue, antiphlogistine peut être associée à de la neurostimulation, des vibrations Il ny a pas de durée dans le temps : ponctuellement, les espacer ou les modifier<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

- Hypnose<o:p></o:p>

- Homéopathie <o:p></o:p>

- Relaxation, sophrologie<o:p></o:p>

- Magnétiseurs / acupuncture / ostéopathie<o:p></o:p>

- Soutien psychologique, relation<o:p></o:p>

- Matériel (confort dinstallation)<o:p></o:p>

- Temps <o:p></o:p>

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Le protoxyde dazote (kalinox°)<o:p></o:p>

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Cest un mélange équimolaire de protoxyde dazote et doxygène<o:p></o:p>

Il potentialise tous les autres traitements. Cest un gaz anesthésiant, euphorisant et amnésiant. Il entraîne une sédation consciente.<o:p></o:p>

Vérifier la pression de la bouteille : il faut au moins 30 bars de pression. Si le ballon se collabe : augmenter le nombre de litres/minute<o:p></o:p>

Attendre 3 minutes avant de débuter le soin, et garder le masque pendant le soin.<o:p></o:p>

Ouvrir le manomètre puis lobus, et fermer lobus puis le manomètre<o:p></o:p>

Gonfler le ballon à 6l pour les enfants, à 9l pour les adultes.<o:p></o:p>

Toujours garder le contact avec le patient, lui parler. Arrêter linsufflation si lenfant sendort. <o:p></o:p>

Leffet disparaît très vite dès quon enlève le masque.<o:p></o:p>

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Contre-indications : - traumatisme crânien<o:p></o:p>

- traumatisme de la face<o:p></o:p>

- pneumothorax<o:p></o:p>

- pneumopéritoine<o:p></o:p>

Car le protoxyde dazote se fixe sur toutes les cavités, donc peut les augmenter<o:p></o:p>

AMM : pour moins de 60 minutes de soin<o:p></o:p>

Effets indésirables : - sensation de paresthésie sur les lèvres<o:p></o:p>

- rêves angoissants, cauchemars<o:p></o:p>

- nausées<o:p></o:p>

- sensations damnésie<o:p></o:p>

- sédation profonde<o:p></o:p>

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Il y a une obligation légale de formation pour lutiliser, associée à une évaluation annuelle<o:p></o:p>

Cest un acte sur prescription médicale.<o:p></o:p>

E/ROLE PROPRE IDE<o:p></o:p>

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Le diagnostic est un choc. La personne va avoir besoin daide.<o:p></o:p>

Il faudra écouter, répondre aux questions, faire un 2^ème entretien suite à lannonce du diagnostic pour parler des traitements, de la prise en charge On parle alors de soins de support (= accompagnement de la maladie), dun accompagnement psychologique, en plus des traitements spécifiques (curatifs), dont il faudra corriger les effets secondaires<o:p></o:p>

En « phase terminale », on nest plus dans le curatif, on utilise alors des traitements non spécifiques. Il faut se poser la question bénéfices/risques des traitements. Les traitements non spécifiques, et surtout laccompagnement doivent se faire tout au long de la maladie, y compris pendant la période curative.<o:p></o:p>

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ANXIETE DOULEUR SOMATIQUE<o:p></o:p>

Rassurer, soutien, mettre en lien avec les domaine de la médecine<o:p></o:p>

bonnes personnes (prêtre, assistante sociale,<o:p></o:p>

IDE, psychologue.)<o:p></o:p>

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ã ä<o:p></o:p>

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DOULEUR TOTALE<o:p></o:p>

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å æ<o:p></o:p>

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COLERE DEPRESSION<o:p></o:p>

Accompagner montrer quil faut oser à lentourage pour bien <o:p></o:p>

accompagner le malade (position sociale, familiale, <o:p></o:p>

solitude, ) Le malade guide la conversation, <o:p></o:p>

le laisser faire.<o:p></o:p>

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« La douleur est ce que le malade affirme quelle est, et non ce que les autres croient quelle devrait être ». (Santé et bien être social au Canada)<o:p></o:p>

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Une plainte doit amener une évaluation de la douleur, qui amène elle même une prescription<o:p></o:p>

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1/Observation de lexpression de la douleur<o:p></o:p>

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- expression corporelle : attitude antalgique, plaintes, mimiques, agitation, somnolence, repli sur soi, atonie psychomotrice<o:p></o:p>

- actes de la vie courante : perturbation du sommeil, modification de lappétit, mobilité différente, intérêt aux activités, variations de lhumeur<o:p></o:p>

- signes daccompagnement : sueurs, nausées, retentissement cardiorespiratoire, teint<o:p></o:p>

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2/ comportement à avoir<o:p></o:p>

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- Evaluer la douleur comme les constantes à larrivée du patient dans le service puis réévaluer régulièrement<o:p></o:p>

- Interroger le malade, lentourage<o:p></o:p>

- Observer le patient (positions antalgiques)<o:p></o:p>

- Examiner, regarder lendroit où la personne a mal<o:p></o:p>

- Faire la différence entre une complication médicale, chirurgicale par rapport à lévolution dune douleur chronique. Attention à la douleur signal dalarme<o:p></o:p>

- Transmettre (importance de suivi dune équipe à lautre)<o:p></o:p>

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3/les transmissions sur les douleurs<o:p></o:p>

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Que décrire quand on parle de douleur ? : <o:p></o:p>

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- où : localisation<o:p></o:p>

- quand : durée (constance, intermittence, périodicité), contexte (facteurs aggravants, soulageants ou déclenchants)<o:p></o:p>

- comment : description de la douleur par la personne soignée ou observation des soignants<o:p></o:p>

coup de poignard, froid/brûlure, fourmis, décharges électriques, pulsations, élancement, en étau, irradiante, lourdeur, pénétrante, tiraillement, angoissante, insupportable, épuisante, obsédante, énervante, déprimante<o:p></o:p>

- combien : intensité à évaluer avec les échelles à disposition<o:p></o:p>

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F/ LES DOULEURS CHRONIQUES REBELLES<o:p></o:p>

Reconnaissance et prise en charge<o:p></o:p>

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Prise en charge ne signifie pas forcément traitement. <o:p></o:p>

La douleur chronique rebelle (DCR) est une douleur qui évolue depuis au moins 6 mois, et qui est rebelle à tout traitement.<o:p></o:p>

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1/ signes de reconnaissance de <st1:PersonName w:st="on" ProductID="la DCR">la DCR</st1:PersonName><o:p></o:p>

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On reconnaît <st1:PersonName w:st="on" ProductID="la DCR">la DCR</st1:PersonName> selon :<o:p></o:p>

- le mécanisme : excès de nociception, neuropathique, mixte ou complexe<o:p></o:p>

- la ou les localisations<o:p></o:p>

- le retentissement sur lhumeur, le sommeil<o:p></o:p>

- le retentissement sur la qualité de vie<o:p></o:p>

- la durée : elle sinscrit dans le temps et dans lhistoire du malade<o:p></o:p>

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La localisation :<o:p></o:p>

- douleur en regard de la lésion<o:p></o:p>

- douleur avec irradiations<o:p></o:p>

- douleur projetée sur un métamère<o:p></o:p>

- points douloureux déclenchants, « gâchette » déclenchant une douleur à distance<o:p></o:p>

- troubles sensitifs associés ou non<o:p></o:p>

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Le retentissement sur le malade : la douleur retentit sur :<o:p></o:p>

- la faim<o:p></o:p>

- le sommeil<o:p></o:p>

- lhumeur<o:p></o:p>

- la sexualité<o:p></o:p>

- la vie sociale<o:p></o:p>

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La douleur nest plus un symptôme, un signal dalarme, elle est devenue une maladie. <o:p></o:p>

Il faut rechercher la représentation que le malade a de sa douleur, ce quelle évoque pour lui, à quoi elle se rapporte.<o:p></o:p>

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Le retentissement sur lentourage :<o:p></o:p>

La plainte douloureuse est également exprimée par la famille. Il existe un jeu complexe entre le douloureux chronique, sa douleur, son environnement.<o:p></o:p>

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La durée :<o:p></o:p>

Cest une douleur qui évolue depuis plus de 6 mois, qui résiste aux traitements antalgiques habituels.<o:p></o:p>

Sa présence est inscrite dans le quotidien, le malade nen sait plus toujours le début et il nen voit pas la fin.<o:p></o:p>

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La douleur chronique rebelle peut présenter des caractères classiques de la douleur mais ses multiples aspects nécessitent une prise en charge différente dans son analyse, dans sa reconnaissance et dans les modalités de son traitement.<o:p></o:p>

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Cest une douleur qui met le malade en état de souffrance.<o:p></o:p>

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2/ la douleur, indice dun rapport au monde<o:p></o:p>

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Que sest-il passé dans la vie de la personne pour que sexprime la douleur ou la souffrance ?<o:p></o:p>

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Il y a une articulation entre le psychisme et le corps. La douleur nest pas que dans la tête, elle est présente dans le corps. Le corps sert à dire des choses (si ça va bien ou si ça va mal).<o:p></o:p>

Problème du suivi des traitements : pour accepter de guérir, il faut aussi accepter dêtre malade.<o:p></o:p>

Dans le discours médical, un symptôme entraîne un traitement, qui lui-même doit entraîner une disparition du symptôme. Dans la douleur chronique rebelle, ce nest pas un symptôme. La douleur appelle une écoute, il faut entendre la plainte. <o:p></o:p>

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3/ la douleur : une histoire, un récit<o:p></o:p>

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La personne raconte sa douleur comme une histoire : elle évolue (avec des hauts et des bas) depuis longtemps, avec en parallèle dautres évènements (traitements).<o:p></o:p>

La douleur est rebelle. Elle sinscrit dans une opposition demblée (opposition dans lentourage, dans le travail, au médecin qui na pas reconnu cette douleur). Cest une relation de conflit. La douleur devient un personnage dans lhistoire ; elle est décrite avec beaucoup de détails, de nuances.<o:p></o:p>

La personne parle souvent dun « avant la douleur », et dun « depuis la douleur ». Il y a une difficulté à sinscrire dans le temps : les gens nen voient pas la fin donc ne font plus de projets. Ils vivent dans un présent douloureux.<o:p></o:p>

La demande reste de trouver une origine à ce problème douloureux.<o:p></o:p>

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4/ les pertes de repères<o:p></o:p>

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Dans la douleur chronique rebelle, les repères comme limage de soi, la dépendance, la solitude sont modifiés.<o:p></o:p>

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Le temps devient celui de la douleur, cest elle qui domine la vie de la personne. Les rituels habituels de la journée disparaissent au « profit » de la douleur. IL y a une modification du temps (cest un temps douloureux) et de lespace (on ne peut plus tout faire de la même manière). Il y a une impression dinadaptation du monde dans lequel on vivait jusqualors.<o:p></o:p>

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La douleur chronique rebelle engendre une modification de limage corporelle. Cest un registre dramatique. Il y a un fossé entre ce que les autres voient et la façon dont la personne se perçoit. La douleur ne se voit pas mais la personne qui vit la douleur a limpression dêtre « difforme » (positions antalgiques). Elle entraîne une impotence, une incapacité. La personne devient dépendante des autres pour faire beaucoup de choses dans la vie quotidienne. Cela induit de la peur ; on a honte de demander de laide. Il y a un sentiment de ne pas être à la hauteur.<o:p></o:p>

Le monde devient un monde dinterdits, doù une certaine agressivité (« tas quà dire que je ne suis pas capable de faire ! »).<o:p></o:p>

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La pensée est toujours ramenée à la douleur. On ne peut plus « divaguer ». Le psychisme ne peut plus se libérer de cette enveloppe corporelle douloureuse ; on se sent prisonnier de cette douleur. <o:p></o:p>

Il y a un sentiment de solitude : personne ne sait si on a mal, ni comment on a mal. Doù là aussi une agressivité.<o:p></o:p>

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5/ les modalités de prise en charge<o:p></o:p>

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La prise en charge sera pluridisciplinaire. La consultation pluridisciplinaire est la pierre angulaire du travail avec le malade douloureux chronique. Avant lunité douleur, tous les professionnels rencontrés jusqualors ont été mis en échec. Doù limportance de mettre en commun les compétences.<o:p></o:p>

Plusieurs compétences = plusieurs outils mis à disposition et proposés à la personne<o:p></o:p>

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G/ EMDSP : la consutation pluridisciplinaire<o:p></o:p>

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Cest la mise en commun des compétences de chacun : médecins spécialistes de lévaluation et du traitement de la douleur, neurologue, rhumatologue, psychiatre, psychologues, infirmières<o:p></o:p>

La composition est à géométrie variable mais comporte toujours psychiatre ou psychologue.<o:p></o:p>

Le choix de consulter ensemble doit être expliqué au malade. Il est indispensable que le malade soit informé de la composition de léquipe qui consulte.<o:p></o:p>

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1/ lécoute<o:p></o:p>

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Il faut écouter la plainte douloureuse, son histoire, du moment où elle est apparue, son évolution, son inscription dans le quotidien. Il doit y avoir une recherche de la signification ou de la valeur de la plainte. On étudie lenvahissement du malade par la douleur et ce quelle représente pour lui, et on recherche un préjudice passé ou laissé inaperçu, très souvent en lien avec la douleur.<o:p></o:p>

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2/ La reconnaissance<o:p></o:p>

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Cest tout lêtre qui souffre dune douleur dans le corps. Lécoute de la douleur nécessite une reconnaissance de lhomme dans ses dimensions culturelle, spirituelle, émotionnelle et sociale. Doù une prise en charge pluridisciplinaire. Il est important de reconnaître aussi que la douleur est personnelle<o:p></o:p>

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3/ Le temps déchange autour de la douleur <o:p></o:p>

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Cest léclairage que nous donnons au malade et celui quil nous renvoie. Cest la mesure de limpact de la douleur sur la qualité de vie. Cest lapproche du malade qui nous permettra de mieux le comprendre pour proposer des modalités de prise en charge.<o:p></o:p>

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4/ Les propositions de prise en charge <o:p></o:p>

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Traitement médicamenteux (antalgiques, psychotropes : anti dépresseurs, anxiolytiques) et outils non médicamenteux. Le choix est laissé au patient. Il sait quel traitement est efficace ou non, ce quil veut ou pas. Il faut parfois négocier pour faire accepter un traitement médicamenteux.<o:p></o:p>

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5/ Les outils non médicamenteux <o:p></o:p>

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Ce ne sont pas des baguettes magiques, ils ne marchent pas toujours. On dispose de méthodes physiques (neurostimulation), de techniques de renforcement des contrôles douloureux (sophrologie = stimulations motrices douces, respiration, relaxation dynamique, images positives ; relaxation ; hypnose), et daides psychothérapiques.<o:p></o:p>

les méthodes physiques sont toujours un complément dun traitement médicamenteux : stimulations thermiques, physiothérapie (neurostimulation, vibrothérapie), massages, balnéothérapie, rééducation kinésithérapiques<o:p></o:p>

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Lécoute est le premier temps de la thérapie. La prise en charge doit se faire en accord avec le malade, son entourage et le médecin traitant. Le suivi est assuré par la consultation.<o:p></o:p>

Le bénéfice escompté nest que très rarement la guérison, mais bien le soulagement pour pouvoir « vivre avec la douleur ».<o:p></o:p>

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