soins infirmiers et douleur

Par melenig le 28 Septembre 2005 à 14:08

trouvé sur le site http://asso.nordnet.fr/valenciennes-douleur/

Soins infirmiers et douleur

Docteur Philippe Granato

Soins infirmiers et douleur

Au terme de cette revue sur la douleur, il n'est pas inutile de rappeler l'importance du rôle infirmier dans la prise en charge de la douleur.

La profession d'infirmière nous revêt par le législateur de deux rôles: le rôle prescrit et le rôle propre. Ces deux rôles s'appliquent également en matière de douleur.

Si nous approchons, de manière aisée, le rôle prescrit dans l'application des traitements ou la réalisation de pansements par exemple, il semble sans doute moins simple de faire reconnaître notre rôle propre. C'est peut-être sur ce dernier point que nous insisterons.

Chez la personne qui souffre, il est important de répondre à ses besoins fonda mentaux en tenant compte de sa douleur. Ainsi l'infirmier(ère) en complément du rôle prescrit évaluera l'intensité de la douleur notamment à l'aide des moyens standardisés comme l'échelle visuelle analogique, mettra en place différents types d'intervention, des "petits moyens comme l'utilisation de vessies de glace ou des bouillottes, proposera des méthodes d'éducation pour l'acquisition des bons gestes face à la douleur, la préviendra lors des soins douloureux.

Le soignant écoutera les paroles de la personne qui souffre et observera ses comportements face à la douleur. Il notera, suite à l'entretien d'accueil, la description de la douleur, ses incidences sur la vie sociale et familiale, ainsi que la place de la pathologie dans la vie quotidienne.

L'obtention de l'adhésion de la personne soignée face aux propositions de soins fait déjà partie de la réussite ou non des actions thérapeutiques et la combinaison de plusieurs traitements est souvent nécessaire.

Enfin, l'infirmier(ère) n'oubliera pas qu'il/elle est également thérapeute pour la relation, cette relation privilégiée, appelée relation d'aide, que nous allons développer un peu plus, et qui est particulièrement importante pour celui qui souffre.

L'écoute active dans la relation d'aide

Pour pratiquer l'écoute active dans la relation d'aide, il faut savoir

Se taire :

pour laisser à la personne le temps de parler, et d'entrer en communication avec soi, lui permettre d'exprimer ce qu'il ressent (dans 80 % des cas, le malade communique).

Il faut lui signifier que l'on comprend le message donné. L'attitude corporelle doit être disponible, tranquille, en accord avec ce qu'on souhaite communiquer.

Inviter à parler :

lui transmettre de façon active notre propre disponibilité à écouter, par un regard, un signe, une parole "Je viens, parler avec vous ."

Proposer des questions ouvertes :

Parfois la communication commence par cette étape "comment vous sentez- vous ?" :

.Utiliser le comment ? Qu'est-ce que ? Que? De Quoi ? Où en êtes-vous?

.Choisir un mot soit au niveau des sentiments ou des émotions, soit au niveau de la pensée, des croyances ou de l'imagination, soit au niveau du corps et de sa douleur

Effectuer des clarifications et des vérifications

Il faut vérifier ce qui vient d'être dit pour soi-même et pour la personne.

Utiliser le décodage et la reformulation

il s'agit de renvoyer à la personne en difficulté ce que nous croyons percevoir de ses ressentis douloureux.

Cette technique permet à la personne de se sentir écouté. En confiance, elle peut continuer à s'exprimer librement sur ce qu'elle ressent et peut ainsi comprendre ce qu'elle vit. Cela la libère. Reformuler, permet de corriger ce qui a été mal compris et la personne écoutée garde ainsi le contrôle de l'entretien. Elle permet à celui qui écoute de vérifier la qualité de son écoute.

Rechercher des ressources

C'est une phase de mise en interaction soignant-soigné, ou proposer n'est pas imposer. Ainsi se déroulent les différentes étapes de la relation d'aide .

Par ailleurs, face à la souffrance il est nécessaire pour nous, soignants, de savoir repérer ses attitudes par rapport à la douleur et particulièrement chez la personne dont la douleur est chronique : elle est en phase de déni, de révolte, de marchandage? Est-elle dépressive, ou évolue-t-elle vers l'acceptation ?... "pour vivre avec"...

En effet, psychologie et tolérance sont indispensables, car la douleur chronique peut devenir un véritable moyen de communication avec l'entourage, "la douleur rebelle et persistante est devenue une maladie à part entière".

La relaxation apporte une aide précieuse, elle mérite souvent d'être associée aux médicaments.

Enfin, l'infirmier(ère) effectuera des transmissions écrites et orales ou apparaîtront de façon claire rôle propre et rôle prescrit, ainsi que le diagnostic infirmier.

Et surtout, n'oublions pas que "seule la douleur de l'autre reste supportable"

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Dossier douleur de "fondation recherche médicale"

Par melenig le 28 Septembre 2005 à 13:55

en lien, un dossier sur la douleur trouvé sur le site :

bonne lecture !

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Dossier doctissimo

Par melenig le 13 Septembre 2005 à 13:26

Dossier du site "doctissimo.fr"

Ne plus ignorer la douleur

Phénomène complexe, la douleur est longtemps restée sous-évaluée par la médecine. Pire, on a longtemps considéré à tort les enfants comme peu ou pas sensibles. Heureusement, la situation change et il existe aujourdhui un arsenal thérapeutique antidouleur très complet. Mais quels sont les différents types de douleur ? Comment lévaluer et la traiter ? De la reconnaissance tardive à la cause nationale, les personnes en souffrance sont-elles au bout de leur peine ?

Découvrez également un dossier complet sur les soins palliatifs, permettant au processus de fin de vie de se dérouler dans les meilleures conditions.

La douleur n'est pas une fatalité

La France est longtemps restée à la traîne concernant la prise en charge de la douleur alors que, paradoxalement, elle possédait une médecine technologique de pointe. Cet archaïsme consternant na commencé a évoluer quen 1996. Aujourd'hui, des traitements existent et les professionnels de santé ont désormais obligation d'évaluer et de traiter la douleur.
Lire notre article

Enfants : la fin des larmes ?

La prise en charge de la douleur des enfants commence seulement à entrer dans la pratique normale de la médecine qui les considérait encore récemment comme peu ou pas sensibles. Malgré des efforts constants, les pédiatres réclament plus de temps et de personnel pour être vraiment efficaces.
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Plan anti-douleur : un bilan mitigé

Lancé en 1998 pour une durée de trois ans, le plan Kouchner anti-douleur touche à sa fin. Malgré quelques progrès, les objectifs nont pas été atteints et les spécialistes espèrent que le programme sera prolongé et les efforts maintenus.
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ABC de la douleur

Alerte indiquant à notre cerveau que quelque chose dinhabituel se passe à lintérieur de notre corps et quil doit y remédier, la douleur est un signal utile. Mais lorsquelle est trop intense ou devient chronique, la souffrance peut altérer considérablement la qualité de la vie. Ainsi, les professionnels de santé sefforcent-ils de plus en plus de la combattre.
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Douleur chronique : comment lévaluer ?

Rompant le silence des organes, la douleur est par nature subjective. Néanmoins, lemploi déchelles de valeur et de questionnaires permet aujourdhui de mieux en apprécier lintensité et le retentissement sur la vie du malade. Ce qui permet de mieux la traiter.
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Vaincre la souffrance

Cen est fini du temps où la douleur était considérée comme rédemptrice. Aujourdhui, infirmières et médecins tentent de plus en plus de la soulager. Les stratégies thérapeutiques sont nombreuses et le plus souvent efficaces.
Lire notre article

Des spécialistes au coeur de la lutte

En France, il existait au 15 mars 2000, 89 consultations, 56 unités et 23 centres spécialisés dans la prise en charge de la douleur chronique. A travers des témoignages dinfirmières et de médecins, nous vous proposons de découvrir le travail de ces professionnels de la douleur.
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La douleur chronique chez la personne âgée à domicile

Douleur chrnonique chez la personne âgée

Des médecins libéraux présentent leur expérience de formation à la prise en charge de la douleur. Comment le plan anti-douleur a-t-il été appliqué sur le terrain ? Si lexpérience na rien de spectaculaire, elle permet à chacun de changer son comportement.
Lire notre article

Quelle démarche qualité pour une meilleure prise en charge de la douleur en 2003 ?

Phénomène complexe, la douleur est longtemps restée sous-évaluée par la médecine. Mais depuis le plan Douleur, les choses changent même si la mise en place de protocoles communs entre médecins hospitaliers et de médecins de ville tarde à se mettre en place. Oscar du Medec de la qualité santé 2003, les laboratoires Bristol Myers Squibb-UPSA renouvellent leur engagement dans la prise en charge de ce phénomène.
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Physiologie de la douleur

Phénomène complexe et normal à la fois, la douleur est un signal d'alerte indiquant à notre cerveau que quelque chose d'inhabituel se passe à l'intérieur de notre corps. Mais derrière ces réactions réflexes se cachent des mécanismes bien identifiés. Découvrez-les ainsi que les modes d'action des différents médicaments antidouleur.
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Douleurs chroniques :
une prise en charge "psy" indispensable

La prise en charge de la douleur est complexe. Outre les traitements médicaux, une approche psychologique est souvent indispensable pour aider les malades à gérer une souffrance persistante. Rencontre avec le Dr François Boureau, directeur du Centre d'évaluation et de traitement de la douleur, à l'Hôpital Saint-Antoine (Paris).
Lire notre article

Antidouleurs : gare à la surconsommation !

Aux Etats-Unis, les autorités sanitaires ont lancé une campagne contre la surconsommation d'antidouleurs, responsable de 56 000 hospitalisations et de 100 morts chaque année. Face à certaines souffrances, les patients ont pourtant tendance à abuser de ces traitements. Quels sont les véritables dangers ?
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Dossier : Soins palliatifs et fin de vie

Mis en oeuvre en France dans les années 80 dans des services de gérontologie, les soins palliatifs connaissent aujourdhui un développement important. A travers huit articles, vous découvrirez à qui sadressent ces soins, leurs particularités, comment ils sont organisés ainsi que la place de la famille dans cette délicate étape quest la fin de vie.
Lire notre dossier

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Exposé sur la lutte contre la douleur 1999

Par melenig le 9 Septembre 2005 à 17:02

MORVAN Françoise<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /><o:p></o:p>

LE BERRE Martine                                                                <o:p></o:p>

MEONI Nadine                                                                                 Promotion 1997/2000 <o:p></o:p>

LE QUERE Thomas                                                                           2^ème Année<o:p></o:p>

JACOB Karine<o:p></o:p>

CHOQUER Maxime<o:p></o:p>

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Evaluation théorique n° 6<o:p></o:p>

Dans le cadre de lenseignement de Santé Publique<o:p></o:p>

Exposé du 02/04/1999<o:p></o:p>

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<?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" /><st1:PersonName w:st="on" ProductID="LA LUTTE CONTRE">LA LUTTE CONTRE</st1:PersonName><o:p></o:p>

<st1:PersonName w:st="on" ProductID="LA DOULEUR">LA DOULEUR</st1:PersonName><o:p></o:p>

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Institut de Formation en Soins Infirmiers de Morlaix<o:p></o:p>

SOMMAIRE

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Spot publicitaire                                                                                                          p. 3<o:p></o:p>

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Introduction                                                                                                                  p. 4<o:p></o:p>

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La définition actuelle de la douleur                                                                     p. 5<o:p></o:p>

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Historique - Anthropologie                                                                                     p. 6<o:p></o:p>

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1)      Historique<o:p></o:p>

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2)      Anthropologie : <o:p></o:p>

a)      Les expériences de la douleur<o:p></o:p>

b)      Douleur, mal et spiritualité<o:p></o:p>

c)      Construction sociale de la douleur<o:p></o:p>

d)      Pratique médicale et culture<o:p></o:p>

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Etat des lieux : La prise en charge individuelle de la douleur :                p. 11<o:p></o:p>

Le plan de lutte (1998-2000)<o:p></o:p>

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1)      La prise en charge de la douleur<o:p></o:p>

a)      Les antalgiques majeurs<o:p></o:p>

b)      Identification des structures de lutte contre la douleur chronique rebelle<o:p></o:p>

c)      Le site Internet de la douleur<o:p></o:p>

d)      Lordonnance sécurisée<o:p></o:p>

e)      Le carnet-douleur<o:p></o:p>

f)       Les réglettes<o:p></o:p>

g)      Les pompes auto-analgésiques contrôlées par le patient<o:p></o:p>

h)      La formation continue<o:p></o:p>

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2)      Linformation du grand public<o:p></o:p>

a)      Enquête de <st1:PersonName w:st="on" ProductID="la SOFRES">la SOFRES</st1:PersonName><o:p></o:p>

b)      Campagne publicitaire<o:p></o:p>

c)      Actions hors-médias<o:p></o:p>

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Constat : les limites de la prise en charge                                                        p. 15<o:p></o:p>

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1)      Des limites à considérer la douleur véritablement<o:p></o:p>

2)      Les difficultés dexpression, découte, de la douleur<o:p></o:p>

3)      Le problème de la sous-évaluation de la douleur par les soignants<o:p></o:p>

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Conclusion                                                                                                                     p. 18<o:p></o:p>

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Bibliographie                                                                                                                p. 20<o:p></o:p>

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SPOT PUBLICITAIRE

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Spot télévisé réalisé par Yamina BENGUIGUI, Agence Ogilvy Mather, Maison de production BANTIS.<o:p></o:p>

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« Tu accoucheras dans la douleur »<o:p></o:p>

« Il faut souffrir pour être un homme »<o:p></o:p>

« Souffrir après une opération, cest normal »<o:p></o:p>

« Avec lâge vient la douleur »<o:p></o:p>

« Il faut souffrir en silence »<o:p></o:p>

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« Parler de votre souffrance est le premier pas vers lapaisement. Aujourdhui, les hommes et les femmes qui vous soignent ont les moyens de la soulager.<o:p></o:p>

La douleur nest pas une fatalité, refusons-la. »<o:p></o:p>

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INTRODUCTION

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Réclamé début 1994 par le ministre délégué à la santé, Philippe DOUSTE-BLAZY, le premier état des lieux de la prise en charge des patients douloureux en France, dressé par <st1:PersonName w:st="on" ProductID="la Direction Générale">la Direction Générale</st1:PersonName> de <st1:PersonName w:st="on" ProductID="la Santé">la Santé</st1:PersonName>, sest révélé accablant. Parmi quelques 2000 établissements de santé français, seuls 270 ont déclaré disposer dun centre ou dune consultation de lutte contre la douleur. Des insuffisances criantes sont constatées dans la prise en compte des souffrances de la population française, alors quà moyens équivalents la douleur est mieux entendue et soulagée dans dautres pays (comme lAngleterre par exemple). [1]<o:p></o:p>

Devenue une volonté politiquement affichée, la lutte contre la douleur est actuellement une priorité de Santé Publique.<o:p></o:p>

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Ce thème a donc retenu notre attention, car entant que futurs professionnels de santé, nous seront quotidiennement confrontés à la douleur.<o:p></o:p>

Si nous nous référons au décret du 15 Mars 1993, larticle premier stipule que linfirmière est tenue de « prévenir et évaluer la souffrance et la détresse des personnes et de participer à leur soulagement ».<o:p></o:p>

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Dans un premier temps, nous tenterons de vous proposer une définition de la douleur, puis de vous présenter laspect historique et anthropologique de cette notion. Suivra ensuite un état des lieux de la prise en charge actuelle qui nous amènera à traiter des limites de cette prise en charge.<o:p></o:p>

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<st1:PersonName w:st="on" ProductID="LA DEFINITION ACTUELLE">LA DEFINITION ACTUELLE</st1:PersonName> DE <st1:PersonName w:st="on" ProductID="LA DOULEUR">LA DOULEUR</st1:PersonName>

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            La douleur est définie par lIASP (International Association for the Study of Pain) comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en les termes dune même lésion ».<o:p></o:p>

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            Phénomène complexe, elle est ressentie physiquement et psychiquement dintensité variable dun sujet à lautre pour une même stimulation, et différemment dun jour à lautre pour un même individu.<o:p></o:p>

            Cependant, sans aucun doute, la douleur aiguë est un signal dalarme qui prévient dune atteinte de lintégrité de lorganisme, et par voie de conséquence, un signal de défense.<o:p></o:p>

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            Lintensité de la douleur nest pas quantifiable dans labsolu, cest en cela quon la dit subjective. Il existe toutefois des outils dévaluation de la douleur qui permettent de la mesurer. En effet, les facteurs qui influencent le comportement dun individu, et qui peuvent faire varier son acceptation de la douleur, dépendent de lexpérience et des perceptions douloureuses précédentes, de la connaissance de la cause, de la signification attribuée à la douleur, de létat mental et émotionnel, de la personnalité, de lenvironnement, de léducation et de létat physique général.<o:p></o:p>

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            La complexité de la définition du terme « douleur » explique les difficultés rencontrées lors de la prise en charge.<o:p></o:p>

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Référence : Dr Jacques WROBEL, « Linfirmière et la douleur », 2^ème trimestre 1998<o:p></o:p>

HISTORIQUE ANTHROPOLOGIE

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I/ HISTORIQUE [2]<o:p></o:p>

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Longtemps, la douleur a été déchiffrée comme un message des dieux. Envoyée pour grandir lhomme ou le punir, elle avait un caractère mystérieux. Le recours à lirrationnel se rencontre dans nos civilisations, nous avons tous entendu parler dun guérisseur qui « passe les brûlures » ou guérit les eczémas.

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Dès Hippocrate, la douleur est considérée comme contre-nature, la guerre est ouverte. Très tôt, chez les grecs et les romains, lutilisations de plantes aux effets analgésiques se retrouvent. Pour « oublier » la douleur, les hommes ont recouru aux effets de lalcool, du haschich ou du pavot. Au Moyen-Age, les chirurgiens composent des mélanges de plantes. Jusquaux années 80, les médecins jouent sur la rapidité dintervention pour limiter la douleur. Avant les opérations, certains praticiens donnent des décoctions de nicotine ou des gouttes dopium aux patient pour atténuer la souffrance et obtenir un relâchement musculaire. Ambroise PARE est le premier dans son « Introduction à la chirurgie » à traiter scientifiquement des moyens de lutte contre la douleur. La médecine de guerre fait avancer les techniques chirurgicales et permet les observations exploitées par la suite : on constate par exemple que le froid facilite les gestes chirurgicaux, une amputation sur un membre engendre moins de souffrances<o:p></o:p>

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De la découverte (en 1846) et de lévolution de lanesthésie découlent toutes les techniques aujourdhui à notre service. Parallèlement sont découverts le protoxyde dazote (avant 1800), la morphine (1804), laspirine (à la même époque) et les barbituriques (au début du siècle).

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Après avoir tracé ainsi brièvement lhistorique de la prise en charge de la douleur, il nous apparaît nécessaire de traiter des représentations de la douleur dun point de vue anthropologique.<o:p></o:p>

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II/ ANTHROPOLOGIE [3]<o:p></o:p>

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Les conceptions de Soins Infirmiers insistent toutes sur la nécessité de considérer lêtre humain dans son unité bio-psycho-sociale et culturelle. Si labord biologique en soins est souvent bien maîtrisé du fait des évolutions technologiques, si labord psychologique demeure à être mieux spécifié, labord socioculturel des phénomènes de santé et de maladie est aussi une dimension à découvrir davantage. La douleur est lun de ces phénomènes.

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David LE BRETON nous aide dans son ouvrage « Anthropologie de la douleur ». Il part du constat que si la douleur est le premier mobile de consultation médicale, elle nest souvent entrevue que sous langle dun modèle bio-médical, laissant en suspens la question des variations sociales, culturelles, personnelles et contextuelles du rapport à la souffrance. Il nous convie aussi à envisager le corps autrement quune machine, et la douleur autrement quun mécanisme purement physiologique.<o:p></o:p>

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a)    Les expériences de la douleur<o:p></o:p>

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Sagissant des expériences de la douleur, lauteur attire notre attention sur ses diverses formes qui ouvrent en lhomme une métaphysique bouleversant lordinaire de la relation à soi, aux autres et au monde.<o:p></o:p>

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Une distinction simpose entre douleurs aiguës et douleurs chroniques. Par exemple, en ce qui concerne la douleur aiguë (une brûlure, une rage de dents, etc. ), elles seront vécues comme banales, signalant un trouble provisoire. La douleur est ici positivement perçue comme signal dalarme dun dysfonctionnement quil convient de guérir via le recours aux thérapeutes. Ceci naffecte guère les relations sociales. A linverse, la douleur chronique devient une longue et pénible entrave à lexistence, avec des intensités variables. Le sujet souffrant appréhende alors le monde comme regorgeant de douleur, un sentiment dun supplice ajoutant à lintolérable de cette expérience. Il en va particulièrement des douleurs liées au cancer ou au SIDA où chaque avancée douloureuse signe le cheminement vers linéluctabilité de la mort. <o:p></o:p>

Si on apprend de mieux en mieux à apaiser ces douleurs grâce à la pharmacopée antalgique, lapaisement pharmacologique de la douleur soulève toutefois des phénomènes éthiques qui ne sauraient être passés sous silence. Il y va ainsi des injections de morphine, particulièrement dans un pays comme <st1:PersonName w:st="on" ProductID="la France">la France</st1:PersonName>, dont les médecins de tradition catholique hésitent à prescrire de faibles doses, alors que des pays de tradition protestante comme lAngleterre en utilisent 20 fois plus. On sait également que lorsque les soins curatifs cèdent le pas aux soins palliatifs, la suppression de la douleur se doit dêtre accompagnée du soucis du respect de la dignité et de la lucidité des malades en fin de vie.<o:p></o:p>

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b)    Douleur, mal et spiritualité<o:p></o:p>

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Les soins infirmiers insistent également sur la dimension spirituelle de la personne soignée. Cette problématique devient de moins en moins accessoire car les grands centres hospitaliers reçoivent des sujets de multiples confessions.

La douleur soulève la question infinie de la signification du mal pour toute conscience religieuse. Le 3^ème chapitre de louvrage ouvre ainsi à des perspectives de compréhension différentielle selon que lon prenne en charge un patient catholique, protestant, juif, musulman, ou de religion orientale (bouddhisme, indouisme).

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Concernant les personnes se réclamant du catholicisme, la maladie et son coronaire, la douleur, sont longtemps venus sanctionner le coupable pour son manquement à la loi divine, la douleur étant une version somatique du paiement de la faute liée au péché originel. On ne sétonnera pas, dès lors, qu e la tradition catholique ait accepté longtemps la douleur comme une possibilité de rédemption. La douleur était envisagée comme une alchimie qui transmute lâme, la rapproche de Dieu. Cest dire que lhomme de foi acceptait la souffrance car il la percevait comme une épreuve envoyée par Dieu pour lamender. Toutefois, si la douleur a eu longtemps un sens salvateur (les martyrs), la tradition catholique sest largement ouverte aux valeurs contemporaines. Elle admet sans équivoque lanesthésie ou la péridurale, tout en consentant une valeur particulière à lexpérience de la souffrance. En dautres termes, sil persiste une conception de la douleur comme réalisation de la condition humaine (comme celle de Jésus qui sest fait homme), ceci nest pas contradictoire avec les techniques de prévention et de lutte contre la douleur.<o:p></o:p>

Contrairement à la pensée chrétienne classique, la pensée juive est étrangère à linceste ou à la mortification. Lhomme est autorisé à se plaindre de la souffrance sil se sent injustement frappé. Sinfliger une douleur pour se rapprocher de Dieu na aucun sens. Cest dailleurs pourquoi la circoncision, par exemple, seffectue avec de grandes précautions pour que lenfant ne souffre pas. Cest aussi pourquoi il est tout à fait licite de souhaiter la fin dun malade qui souffre beaucoup. <o:p></o:p>

LIslam témoigne aussi dune attitude propre devant la douleur. Pour le musulman, les maux de ce monde sont des épreuves destinées à évaluer létendue de sa foi. Il lui faut les affronter avec patience pour témoigner de son endurance devant lépreuve. Ici la douleur nest pas la sanction dune faute, elle est prédestinée, inscrite dans lhomme bien avant sa naissance. Cest pourquoi se tuer pour échapper à la souffrance est étranger à la culture musulmane.<o:p></o:p>

Pour les grandes religions orientales, le corps est douleur, parce quil est le lieu de la douleur. La spiritualité orientale se cultive par un désespoir doloriste. Elle fait au contraire de la prise de conscience de la douleur une des conditions de la douleur. La douleur est simple ignorance des hommes qui doivent tenter de sen affranchir par la sagesse, la pratique des techniques du corps comme le yoga. En outre, le principe du karma assigne à toute fonction une somme particulière de mérite ou de douleur, somme qui représente lhéritage des vies menées antérieurement. Si toute joie est méritée, toute souffrance ne lest pas moins.

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c)     Construction sociale de la douleur<o:p></o:p>

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David LE BRETON livre ensuite des données culturelles et sociologiques dappréhension des attitudes par rapport à la douleur, données riches denseignement pour fertiliser des domaines de recherche en soins infirmiers et ajuster les réponses soignantes face à des situations de souffrance. Il reprend en cela un thème capital, à savoir la perception des données cénesthésiques et le fait dun apprentissage social et culturel.

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Appliqué à la douleur, ce thème fait dire à lauteur que la culture intériorisée fait corps à lindividu ; elle oriente les perceptions sensorielles et donne face à la douleur des catégories de pensée qui soulèvent la crainte ou lindifférence. A titre dexemple, il est fait mention des malades dorigine italienne qui se caractérisent par une tendance à lémotivité et à la dramatisation de la douleur. A contrario, les malades irlandais ont tendance à minimiser leurs troubles, à supporter la situation, ceci étant en congruence avec le sentiment que la vie est difficile. Ils souhaitent lisolement quand la souffrance les taraude.<o:p></o:p>

Ainsi, il est également important dopérer des distinctions suivant les couches socioculturelles. Dans les milieux sociaux les plus démunis, « on ne sécoute pas », « on est dur au mal ». Le constat des ethnologues des bidonvilles et cités de transit de la région parisienne est à cet égard éloquent. Il nest pas rare que des sujets endurent parfois pendant des années des calculs hépatiques et rénaux avant de consulter en dernière instance. Il en va de même pour les vagabonds, les SDF, en situation de rejet et dabandon ; Les médecins généralistes, les dispensaires, les institutions caritatives qui leur prodiguent des soins sont souvent effarés de la multitude des maux non soignés.<o:p></o:p>

A un degré moindre mais comparable, il est relevé la dureté au mal dans les milieux ruraux, le corps étant loutil de travail. Par contre, dans les couches sociales moyennes et surtout privilégiées, la relation au corps est toute empreinte des conseils vulgarisés dune médecine de plus en plus médiatisée : « mieux vaut prévenir que guérir », doù des attitudes danticipation qui se traduisent par une attention à lhygiène de vie, à la célébration du « rester en forme », comme en attestent les multiples conseils de diététique, les pratiques de sport.

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Une même pathologie va donc engendrer des jugements et des seuils de tolérance plus ou moins différenciés selon les références socioculturelles de lindividu.

d)    Pratiques médicales et cultures<o:p></o:p>

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Selon lappartenance sociale et culturelle des patients, telle attitude face à la douleur sera estimée excessive, voire manipulatoire, telle autre génèrera la compassion .<o:p></o:p>

A lappui de ces considérations, David LE BRETON fait mention dune enquête où il a été demandé à 554 infirmières de même spécialité, homogènes en expérience, en âge, des Etats Unis, du Japon, de Taiwan, de Thaïlande, de Corée et de Puerto Rico, dévaluer la quantité de douleur et de détresse psychologique associée à une même série de symptômes ou de lésions connus. Les moyennes obtenues par les groupes respectifs varient considérablement. Chacun, convaincu pourtant de se référer à un savoir objectif, a réagi à son niveau selon ses traditions culturelles. Cest ainsi que les infirmières japonaises et coréennes voient une souffrance là où, pour les mêmes maux, les infirmières américaines notent de bien moindres douleurs.

Enfin, dernier exemple, celui dune jeune femme béninoise, arrivée en France depuis quelques mois, qui a accouché sous péridurale. Le lendemain, elle refuse de se lever et demeure repliée sur elle-même, déclarant « souffrir de sa péridurale ». Mise en confiance, elle parle alors des accouchements des femmes de son village, et notamment ceux vécus par sa mère et ses tantes. Toujours, elle a vu naître les enfants dans la douleur nécessaire de la femme . La péridurale la, en quelque sorte, dépouillée de son affiliation à sa mère et aux autres femmes de sa lignée. Lanesthésie la privée dun repère essentiel, déréalisant lexpérience qui inscrit cet événement dans une histoire collective.

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Là encore, lauteur nous montre les pièges de lethnocentrisme et réaffirme que la reconnaissance pleine et entière de lefficacité des soins prodigués, que latténuation ou la suspension dune douleur nest pas réductible à sa valeur physique, elle touche lhomme dans sa globalité.<o:p></o:p>

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ETAT DES LIEUX : <st1:PersonName w:st="on" ProductID="LA PRISE EN">LA PRISE EN</st1:PersonName> CHARGE ACTUELLE DE LA DOULEUR[4]<o:p></o:p>

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            La douleur a longtemps été un sujet négligé. Si les médecins cherchaient à soigner et à guérir, ils sattachaient moins à soulager les malades qui souffraient.<o:p></o:p>

            Aujourdhui, la lutte contre la douleur est devenue une priorité gouvernementale dont Mr KOUCHNER se veut le porte-parole comme en témoigne la circulaire du 22 septembre 1998 où il écrit : « Je suis particulièrement attaché à ce que vous preniez toutes les mesures nécessaires pour que la douleur soit réellement et efficacement prise en charge ».<o:p></o:p>

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Le plan de lutte :<o:p></o:p>

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Mr B. KOUCHNER a lancé le 7 Mars 1998 un plan de lutte contre la douleur sur 3 ans (1998/2000) qui sarticule autour de 4 principaux axes :<o:p></o:p>

-         la prise en charge<o:p></o:p>

-         le développement de la lutte contre la douleur dans les structures de santé et les réseaux de soins<o:p></o:p>

-         le développement de la formation et de linformation des professionnels de santé sur lévaluation et le traitement de la douleur<o:p></o:p>

-         linformation du grand public.<o:p></o:p>

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II/ <st1:PersonName w:st="on" ProductID="LA PRISE EN">LA PRISE EN</st1:PersonName> CHARGE DE <st1:PersonName w:st="on" ProductID="LA DOULEUR">LA DOULEUR</st1:PersonName> (au niveau professionnel)<o:p></o:p>

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a)      Les antalgiques majeurs, et en particulier la morphine, sont actuellement disponibles en officine de ville et ne sont plus réservés uniquement au milieu hospitalier. En pédiatrie, des antalgiques de pallier II (exemple : CODENFAN°, CODOLIPRANE°) peuvent être utilisés. Lanalgésie et lanesthésie des actes douloureux de courte durée se développent (utilisation du protoxyde dazote et de la crème EMLA°).<o:p></o:p>

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b)      Identification de structures de lutte contre la douleur chronique et rebelle : En application de la circulaire du 4 février 1998, les régions ont identifié dans la plupart des établissements de santé publics et privés des consultations, des unités ou centres dont la vocation est la prise en charge de la douleur chronique et rebelle.<o:p></o:p>

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c)      Le site Internet sur la douleur (www.sante.fr): il est destiné à faciliter la communication entre les personnes souffrantes et les professionnels de santé.<o:p></o:p>

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d)      Lordonnance sécurisée est destinée à remplacer le carnet à souches et est entrée en vigueur le 31 mars 1999.<o:p></o:p>

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e)      Le « Carnet Douleur » permet une évaluation de la douleur et sa prise en compte par les médecins et léquipe soignante. Il est remis avec le livret daccueil à tout patient hospitalisé. Les informations contenues dans le carnet affirment que la douleur nest pas une fatalité. Il existe par ailleurs des outils dévaluation de limportance de la douleur (échelles visuelles).<o:p></o:p>

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f)        Les « réglettes » sont un outil de mesure de lintensité de la douleur (type EVA= Echelle Visuelle Analogique) par le patient.<o:p></o:p>

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g)      Les pompes dauto analgésie contrôlées par le patient : lobjectif est de généraliser lemploi des pompes PCA afin de diminuer de moitié dici lan 2000 depuis 1994) le nombre de patients déclarant souffrir dun cancer et au cours dune intervention chirurgicale. <o:p></o:p>

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h)      La formation continue : la prise en charge de la douleur a été retenue comme thème prioritaire et intégrée dans le guide de la formation continue hospitalière.<o:p></o:p>

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III/ LINFORMATION DU GRAND PUBLIC

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Lobjectif de la campagne de communication est de modifier les représentations du grand public sur la douleur en linformant sur les moyens de la soulager.<o:p></o:p>

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a)    Enquête de <st1:PersonName w:st="on" ProductID="la SOFRES">la SOFRES</st1:PersonName><o:p></o:p>

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Afin de mieux informer le public sur la douleur, <st1:PersonName w:st="on" ProductID="la SOFRES">la SOFRES</st1:PersonName> a réalisé une enquête (été1998 80 personnes) sur la perception de la douleur et sa prise en charge. Cette étude a permis de faire apparaître un certain nombre de points :

-         « la douleur est injuste » : elle est toujours perçue comme un accident qui ne procède daucune nécessité particulière. Elle ne constitue en aucun cas une fatalité et lidée de souffrance rédemptrice napparaît pas chez les personnes souffrantes.<o:p></o:p>

-         « la douleur est inacceptable » : pas plus quin nexiste de douleurs justes ou injustes, il ny a pas de « bonnes » ou de « mauvaises » douleurs.<o:p></o:p>

-         « la douleur est déstructurante » : potentiellement, il nest pas une dimension quelle ne puisse altérer : <o:p></o:p>

·        la douleur représente une agression intense et insupportable du corps<o:p></o:p>

·        la douleur remplit totalement lesprit du sujet souffrant et sature sa capacité dattention<o:p></o:p>

·        elle est synonyme disolement et de souffrance morale du sujet : « je ne supporte pas la lumière, je ne supporte pas mon entourage, je ne supporte rien, je ne veux quune chose : quon me fiche la paix »<o:p></o:p>

·        la douleur saccompagne dune perversion des rapports humains : « je suis obligée de menfermer parce que je naime pas quand on me voit souffrir »<o:p></o:p>

·        lexcès de souffrance peut rendre la vie intolérable et faire désirer la mort.<o:p></o:p>

-         « la douleur est incommunicable » : elle relève dune expérience personnelle où seul le vécu de la chose fait sens. Chacun vit la douleur comme il peut et seule la personne souffrante est juge de sa propre douleur. Cela entraîne 2 conséquences :<o:p></o:p>

·        il semble impossible de communiquer ce que lon vit comme si le particularisme de lexpérience physique de la douleur était en conflit avec luniversalisme du langage<o:p></o:p>

·        face à la douleur, il ny a pas de généralisation possible, mais des stratégies et des attitudes individuelles très diverses.<o:p></o:p>

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b)    Campagne publicitaire<o:p></o:p>

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Pour travailler sur les représentations du grand public, une campagne publicitaire a été réalisée avec :<o:p></o:p>

a.       le spot télévisé, diffusé sur lensemble des chaînes de télévision met en scène des poncifs populaires et les oppose à des situations où, visiblement, la douleur est absente<o:p></o:p>

b.      au début 1999, une large campagne daffichage devrait être mise en uvre selon les mêmes principes<o:p></o:p>

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c)     Les actions hors médias<o:p></o:p>

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Ces actions ont pour objectif de diffuser une information sur les moyens de prise en charge de la douleur : « Cette campagne doit être accompagnée dune mobilisation de chaque hôpital pour mettre en uvre les mesures nécessaires. Un certain nombre doutils dinformation et de communication sont mis à disposition des hôpitaux tels que les affichettes et le « carnet douleur » ».

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Malgré ce programme de travail, a priori exhaustif (moyens techniques, formation professionnelles, information du public), il semble quil reste encore un certain nombre de limites auxquelles se heurte encore cette prise en charge.

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LES LIMITES DE <st1:PersonName w:st="on" ProductID="LA PRISE EN">LA PRISE EN</st1:PersonName> CHARGE : LE CONSTAT

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            Si la lutte contre la douleur est un sujet consensuel, il reste que les bilans négatifs dressés jusquà présent ont amené les politiques à établir un plan et à considérer ce thème comme lune des priorités de Santé Publique reconduites depuis1996.

            Cependant, si la législation est claire, lapplication des textes nen sera pas moins difficile, malgré leffort budgétaire consenti par le gouvernement.<o:p></o:p>

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I/ DES LIMITES A CONSIDERER LA DOULEUR VERITABLEMENT[5]<o:p></o:p>

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La douleur est une expérience à laquelle nul nest préparé. Pour la plupart des individus, elle est léquivalent de lentrée en une terre étrangère dont ils ne parlent pas la langue. <o:p></o:p>

            Celui qui franchit le seuil de lhôpital se voit dépouillé de ses valeurs propres, de son rapport intime à soi et de ses manières traditionnelles dêtre avec les autres. Mis à nu, souffrant ou angoissé par ses maux, il est contraint à un compromis avec son sentiment didentité.<o:p></o:p>

            La maladie nest pas toujours perçue ou traitée comme la souffrance propre dun individu inscrit dans une société en un temps donné, mais plutôt comme la faille anonyme dune fonction ou dun organe. Lhomme lui-même est atteint par ricochet sans être directement en cause. La médecine hospitalière néglige souvent lépaisseur de lhomme, sa condition sociale et culturelle, son contexte familial et relationnel, son angoisse, pour considérer essentiellement le « mécanisme corporel ». Lattention au malade est donc secondaire, mais peut-on le soulager de sa souffrance de façon purement technique en le mettant entre parenthèses pour ne soccuper que de lorgane malade ?<o:p></o:p>

            <o:p></o:p>

La douleur nest pas uniquement un fait physiologique, mais dabord un fait dexistence. Ce nest pas le corps qui souffre, mais lindividu en son entier. Dune condition sociale et culturelle à une autre, et selon leur histoire personnelle, les hommes ne réagissent pas de la même manière à une blessure, ou à une affection identique. Leur expressivité nest pas la même, ni sans doute leur seuil de sensibilité.<o:p></o:p>

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II/ LES DIFFICULTES DEXPRESSION, DECOUTE, DE LA DOULEUR[6]<o:p></o:p>

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Il ny a pas dobjectivité de la douleur. On ne peut donc mettre en évidence aucune proportionnalité entre les causes décelables des douleurs et leur intensité. La douleur ne prend sens quau regard du sujet qui la supporte en fonction de ses expériences antérieures et de son histoire.

Aider le sujet à exprimer sa douleur doit constituer un objectif. En effet, le sujet souffrant a du mal à exprimer ce quil vit. La douleur est de lordre de la sensation et non de la pensée, sa traduction orale est donc extrêmement délicate, et en parler est dautant plus difficile que cela oblige à lever le voile de la pudeur.<o:p></o:p>

Chez la personne souffrante, il sagit de faire valoir un droit à exprimer sa douleur, et surtout un droit à la refuser. Il sagit de faire entendre lidée selon laquelle exprimer sa douleur peut permettre de trouver de moyens de la soulager. De son côté, le corps médical a du mal à répondre à cette douleur quand elle sexprime.<o:p></o:p>

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III/ LE PROBLEME DE <st1:PersonName w:st="on" ProductID="LA SOUS EVALUATION">LA SOUS EVALUATION</st1:PersonName> DE <st1:PersonName w:st="on" ProductID="LA DOULEUR PAR">LA DOULEUR PAR</st1:PersonName> LES SOIGNANTS [7]<o:p></o:p>

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La tâche du corps médical est de répondre à la plainte sans présumer de son intensité, sans projeter ses propres valeurs et ses propres comportements pour juger de lattitude de la douleur. En ce qui concerne la douleur, léquipe soignante contribue au soulagement du patient sans prétendre savoir mieux que lui ce quil doit ressentir.

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De nombreux travaux pointent à cet égard une fréquente sous-évaluation de la douleur des patients chez les soignants. Lhomme en bonne santé et actif est mal placé pour juger de la souffrance de lautre, il risque la projection de sa psychologie propre au détriment du patient. Il convient de soigner lhomme en tant quhomme, dans sa singularité. La qualité des soins ne saurait être diminuée sous prétexte que certaines catégories sociales seraient plus endurantes que dautres. Le stéréotype culturel empêche parfois dentendre et de soulager la douleur. La tendance des soignants à sous-évaluer la douleur de leurs patients et à minorer les traitements antalgiques sappuie parfois sur des préjugés (le « syndrome méditerranéen » par exemple). Or, ce nest pas seulement les malades qui intègrent leur douleur dans leur vision du monde, mais également les médecins et les infirmières qui projettent leurs valeurs, et souvent leurs préjugés, sur ce que vivent les patients dont ils ont la charge. <o:p></o:p>

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Mais la douleur ne se prouve pas elle séprouve. Seule est souveraine la parole du patient sur son ressenti. Sil dit quil souffre, nul nest en position den douter ou de minimiser sa peine, et il doit recevoir le soulagement quil réclame. <o:p></o:p>

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Ainsi, René LERICHE dira un jour :

« La seule douleur supportable, cest al douleur des autres ».<o:p></o:p>

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CONCLUSION : réflexions personnelles

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A partir de notre réflexion de départ, à savoir « Pourquoi la lutte contre la douleur est une priorité de santé publique ? », nous avons été amenés à nous demander pourquoi il a fallu que le gouvernement légifère pour que la douleur soit réellement et plus efficacement prise en compte.<o:p></o:p>

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Le plan de lutte contre la douleur tend à uniformiser les soins. Le patient est soumis aux outils dévaluation de la douleur et aux protocoles organisés pour y répondre de manière standardisée. Ne risque-t-il pas de perdre sa position de sujet acteur des soins, et / ou de perdre son identité ?<o:p></o:p>

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Toute thérapeutique devrait être une restauration symbolique de soi, mais son efficacité tient justement en ce que lhomme ne vit pas dans un monde dobjectivité pure, mais dans un univers de significations et de valeurs[8]. <o:p></o:p>

Un long apprentissage est nécessaire pour reconstituer une peau contenante de lidentité personnelle et non plus perforée par les lignes de fuite dune souffrance toujours menaçante.<o:p></o:p>

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Se trouvant à mi-chemin entre le savoir médical et le savoir en prise avec les préoccupations de la vie ordinaire du malade, lhumanité de la présence infirmière devrait jouer à ce moment-là un rôle de réparation morale.<o:p></o:p>

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« RECETTE »<o:p></o:p>

par Maryse, infirmière stagiaire à Bain de Bretagne<o:p></o:p>

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Trouvez du temps<o:p></o:p>

Epluchez-le<o:p></o:p>

Décortiquez-le<o:p></o:p>

Distribuez-le en parts égales,<o:p></o:p>

Ajoutez-y beaucoup defforts dans la continuité,<o:p></o:p>

Beaucoup de présence.<o:p></o:p>

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Aromatisez dun souci de bon,<o:p></o:p>

Dun souci de bien,<o:p></o:p>

Dun souci de beau.<o:p></o:p>

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Mélangez le tout.<o:p></o:p>

Pour augmenter le réconfort,<o:p></o:p>

Ajoutez-y votre regard.<o:p></o:p>

Chaque fois que cela est possible,<o:p></o:p>

Noubliez pas de parfumer,<o:p></o:p>

Par le don de votre apaisement,<o:p></o:p>

Celui ou celle qui devant vous<o:p></o:p>

Nattend que le geste,<o:p></o:p>

Le mot, le sourire,<o:p></o:p>

Pour oublier son désarroi.<o:p></o:p>

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Ajoutez un bouquet damitié,<o:p></o:p>

De la tendresse, si vous en avez.<o:p></o:p>

Et vous verrez se transformer<o:p></o:p>

Létincelle de votre simplicité<o:p></o:p>

En un foyer dhumanité.<o:p></o:p>

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Et quand la fin viendra,<o:p></o:p>

Ne cessez de réchauffer le cur<o:p></o:p>

Ni le corps de celui qui sen va.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Et quand il sera parti,<o:p></o:p>

Vous serez fier de tout ce qui a été fait,<o:p></o:p>

De tout ce qui a été dit,<o:p></o:p>

Car vous aurez compris<o:p></o:p>

Quil sagissait, jusquau bout, dun vivant.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

BIBLIOGRAPHIE

<o:p> </o:p>

<o:p> </o:p>

-         David LE BRETON : « Anthropologie de la douleur », éditions Métaillé, 1995<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

-         Jean-Louis GERARD : « Notes de lecture de louvrage de David LE BRETON », Revue Soins n°6000 De novembre 1995<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

-         Revue « Recherche en soins infirmiers » n°53 de juin 1998 : « Rencontre avec David LE BRETON », auteur inconnu<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

-         Revue « linfirmière magazine » n°58 de février 1992, enquête de M.F. GUEREL, Déborah LACOTTE, Françoise LESTAVEL et Elizabeth PERRIER : « Linfirmière et la douleur »<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

-         Quotidien national « Le Monde » du10 mai 1995, article de Laurence FOLLEA : « La douleur est insuffisamment prise en charge »<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

-         Quotidien national « Le Monde » du23 novembre 1996, auteur inconnu : « Hervé Gaymard encourage la prise en charge de la douleur »<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

-         Quotidien national « le Monde » du 24 septembre 1998, article de Laurence FOLLEA et Jean-Yves NAU : « Le plan Kouchner pour adoucir la mort »<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

-         Dossier de presse : « Prise en charge de la douleur, campagne dinformation 1998 », édité par le Comité dEducation pour <st1:PersonName w:st="on" ProductID="la Santé">la Santé</st1:PersonName> (CODES) du Finistère (Quimper)<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

[1] Article du Monde, de Laurence FOLLEA « La douleur est insuffisamment prise en charge », paru le 10/05/1995.

[2] Article « La douleur au fil du temps », linfirmière magazine n°58, février 1992

[3] notes de lecture de J-L GERARD sur louvrage de David LE BRETON « Anthropologie de la douleur », nov 1995.

[4] Dossier de presse « Prise en charge de la douleur Campagne dinformation 1998 », du CODES 29

[5] « Rencontre avec David LE BRETON », article de juin 1998 , revue « Recherche en soins infirmiers »

[6] Dossier de presse « Prise en charge de la douleur, campagne dinformation 1998 » CODES 29

[7] « Rencontre avec David LE BRETON », article de juin 1998 paru dans la revue « Recherche en soins infirmiers »

[8] « Rencontre avec David LE BRETON », article de juin 1998 paru dans la revue « Recherche en soins infirmiers »

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Compte rendu de formation douleur 2004

Par melenig le 9 Septembre 2005 à 11:46

Karine JACOB<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /><o:p></o:p>

IDE<o:p></o:p>

Centre de Perharidy<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

COMPTE RENDU<o:p></o:p>

DE FORMATION<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

DOULEUR <o:p></o:p>

ET SOUFFRANCE<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Mai Juin 2004<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

<o:p>

</o:p>

<o:p>

SOMMAIRE<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

A/ GENERALITES - DEFINITIONS CONTEXTE<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

1/ les soins palliatifs<o:p></o:p>

2/ lacharnement thérapeutique<o:p></o:p>

3/ euthanasie<o:p></o:p>

4/ douleur<o:p></o:p>

5/ souffrance<o:p></o:p>

6/ douleur aigue douleur chronique<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

B/ HISTOIRE DE <?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" /><st1:PersonName w:st="on" ProductID="LA DOULEUR">LA DOULEUR</st1:PersonName> / SOUFFRANCE<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

1/ histoire de la douleur<o:p></o:p>

2/ représentations <o:p></o:p>

3/ comportements de prise en charge<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

C/ NEUROPHYSIOLOGIE ET EVALUATION (échelles)<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

1/ neurophysiologie<o:p></o:p>

2/ les marqueurs de la douleur<o:p></o:p>

3/ les facteurs aggravants<o:p></o:p>

4/ les échelles dévaluation de la douleur<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

D/THERAPEUTIQUES<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Consignes simples<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

1/ critères de choix dun antalgique<o:p></o:p>

2/ recommandations de lOMS<o:p></o:p>

3/ paliers de lOMS<o:p></o:p>

4/ la morphine et ses dérivés<o:p></o:p>

- instauration dun traitement par morphiniques<o:p></o:p>

- conversion par voie orale<o:p></o:p>

- conversion per os/injectable<o:p></o:p>

- équivalence dutilisation des morphiniques<o:p></o:p>

- délai avant action antalgique<o:p></o:p>

- signes de surdosage<o:p></o:p>

- effets indésirables<o:p></o:p>

- précautions demploi chez la personne âgée<o:p></o:p>

- patch de durogésic°<o:p></o:p>

- les PCA<o:p></o:p>

- les pompes à morphine

<o:p> </o:p>

A/ GENERALITES DEFINITIONS CONTEXTE<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

CLUD = Comité de Lutte contre <st1:PersonName w:st="on" ProductID="LA DOULEUR">la Douleur</st1:PersonName><o:p></o:p>

Obligation ministérielle dans tous les établissements de lutter contre la douleur. Recommandation de créer des comités<o:p></o:p>

Composition du CLUD : - représentant de la direction<o:p></o:p>

- représentant de <st1:PersonName w:st="on" ProductID="la CSSI">la CSSI</st1:PersonName> (Commission du service de Soins Infirmiers)<o:p></o:p>

- président du CLUD<o:p></o:p>

- vice président<o:p></o:p>

- médecins (6 au minimum) désignés par <st1:PersonName w:st="on" ProductID="la CSSI">la CSSI</st1:PersonName><o:p></o:p>

- soignants (30% du CLUD)<o:p></o:p>

Objectifs et fonction du CLUD : mise en place de protocoles et de procédures de prescriptions médicales<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Cadre de laccréditation de établissements : classeur douleur dans les services (fiches pratiques)<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

1/ les soins palliatifs<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Le mouvement des hospices :<o:p></o:p>

*1842: Jeanne Garnier en France<o:p></o:p>

*1872: Marie Aikenhead en Irlande<o:p></o:p>

*1958: Cicely Saunders (infirmière), en Angleterre, Hospice St Joseph. A eu <o:p></o:p>

lidée de la potion st Christopher » = idée de faire boire la morphine (qui nexistait alors quen injectable). A fait des études de médecine en +, car trouvait que la douleur était mal prise en charge. <o:p></o:p>

*1967: Cicely Saunders, hospice St Christopher<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Lextension du mouvement :<o:p></o:p>

*1975: au Canada, Balfour Mount<o:p></o:p>

*dès 1975: en France, Patrick Verspieren (a fait lobservation du « cocktail lytique » : cocktail de médicament utilisé au départ pour calmer, endormir les malades, et qui a été détourné quand on la utilisé chez les malades en fin de vie (=euthanasie), Renée Sebag Lanoë, Michèle Salamagne<o:p></o:p>

*1984 : émergence des associations de soins palliatifs<o:p></o:p>

*1986 : circulaire « Laroque » du 26 Août : commission pluridisciplinaire réunie <o:p></o:p>

pour laccompagnement et la prise en charge des malades en « phase <o:p></o:p>

terminale »<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Le développement en France :<o:p></o:p>

*1987 : 1^ère unité de Soins Palliatifs (USP), M. Abiven<o:p></o:p>

*1989 : création de la société française daccompagnement et de soins palliatifs <o:p></o:p>

(SFASP)<o:p></o:p>

*1993 : rapport H. Delbecque<o:p></o:p>

*1999 : loi du 9 juin 1999 : droit pour la famille jusquà 3 mois de « congé <o:p></o:p>

daccompagnement » (non rémunéré)<o:p></o:p>

*2002 : circulaire du 11 février 2002<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Laccès aux soins palliatifs en établissements de santé :<o:p></o:p>

* démarche palliative dans tous les services<o:p></o:p>

* lits identifiés de soins palliatifs = lits réservés dans un service où <o:p></o:p>

léquipe est un peu étoffée et formée.<o:p></o:p>

* unités mobiles de soins palliatifs : Les USP (Unités de Soins Palliatifs) sont des services à lécart, des services spécialisés. Il y a souvent des listes dattente. Les malades ny vont que sils sont bien au courant de leur diagnostic, du pronostic Ce sont des unités où lon apprend lesprit des soins palliatifs. Ce sont des lieux denseignement<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Laccès aux soins palliatifs à domicile :<o:p></o:p>

* premier axe du plan quadriennal<o:p></o:p>

* équipe à domicile<o:p></o:p>

* réseaux de soins palliatifs<o:p></o:p>

* hospitalisation à domicile : Lobjectif est de développer les soins palliatifs à domicile. Mais il y a des besoins :<o:p></o:p>

§ entourage présent et qui accepte les choses<o:p></o:p>

§ équipe de soins à domicile (IDE, Kinés)<o:p></o:p>

§ réseaux de soins palliatifs : mise en lien des différents intervenants<o:p></o:p>

§ place dhospitalisation à domicile avec IDE coordinatrice, médecin responsable Cette équipe gèrera prise en charge (Matériel)<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Attention ! Lamalgame est souvent fait dans la société daujourdhui entre les soins palliatifs et leuthanasie. « Soins palliatifs » vient de « palliative care » ; « care » signifie « prendre soin ». « Palliatif » = pallier un manque.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Les soins palliatifs sont des soins actifs dans une approche globale de la personne atteinte dune maladie grave évolutive ou terminale. Leur objectif est de soulager les douleurs physiques ainsi que les autres symptômes, et de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle.<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Les soins palliatifs et laccompagnement sont interdisciplinaires. Ils sadressent au malade en tant que personne, à sa famille et à ses proches, à domicile et en institution. La formation et le soutien des soignants font partie de cette démarche.<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Les soins palliatifs et laccompagnement considèrent le malade comme un vivant et la mort comme un processus naturel. Ceux qui les dispensent cherchent à éviter les investigations et les traitements déraisonnables. Ils se refusent à provoquer intentionnellement la mort.<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Les soins palliatifs sefforcent de préserver la meilleure qualité de vie jusquau décès et proposent un soutien aux proches en deuil. Ils semploient par leur pratique clinique, leur enseignement et les travaux de recherche que ces principes puissent être appliqués.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Le monde associatif autour des soins palliatifs :<o:p></o:p>

- SFAP : société française daccompagnement et de soins palliatifs<o:p></o:p>

- JALMALV : jusqu'à la mort accompagner la vie<o:p></o:p>

- ASP : association pour le développement des soins palliatifs (contre leuthanasie)<o:p></o:p>

- ADMD : association pour le droit à mourir dans la dignité (pour leuthanasie)<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

<o:p></o:p>

2/ lacharnement thérapeutique<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Lacharnement thérapeutique consiste à utiliser tous les moyens médicaux dont on peut disposer pour maintenir une personne en vie.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

3/ leuthanasie<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

« Est euthanasie tout comportement suivi deffet, dont lobjectif est de provoquer la motr dune personne pour lui éviter ainsi des souffrances ». Patrick Verspieren<o:p></o:p>

« Leuthanasie consiste à administrer volontairement à un malade, à un handicapé ou à un blessé incurables, dans le but dabréger la durée de leur souffrance, une drogue ou un produit qui met fin à la vie ». René Schaerer.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

4/ la douleur<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

« La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle, potentielle ou décrite en ces termes. » Association Internationale de la douleur (IASP)<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

5/ la souffrance<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

« Réactions engendrées par la douleur mettant en jeu des mécanismes affectifs, intellectuels et instinctifs ».<o:p></o:p>

La souffrance est plus envahissante que la douleur. Elle touche à la personnalité. Cest plus une réaction à la douleur, un sens que lon donne à la douleur.<o:p></o:p>

La même douleur est perçue différemment par 2 personnes, car leur souffrance nest pas la même. Elle est fonction de leur histoire personnelle, de leur religion, de leur culture<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

6/ douleur aigue douleur chronique<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Douleur aigue : apparition brutale<o:p></o:p>

participe au diagnostic<o:p></o:p>

a un début et une fin<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Douleur chronique : évolue depuis 3 à 6 mois<o:p></o:p>

inutile<o:p></o:p>

parait sans fin<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

B/ HISTOIRE DE <st1:PersonName w:st="on" ProductID="LA DOULEUR">LA DOULEUR</st1:PersonName> / SOUFFRANCE<o:p></o:p>

Représentations écoute<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

1/ histoire de la douleur<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

La douleur est une expérience ; elle fait appel à léprouvé, au vécu. Elle amène quelque chose après, comme la plainte par exemple. <o:p></o:p>

La douleur vient de lintention de quelquun dautre (intention mauvaise) ou du fait dun évènement de la vie (décès)<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Les mots grecs qui étaient utilisés pour décrire les différentes douleurs :<o:p></o:p>

- PENTHOS pour la douleur du DEUIL<o:p></o:p>

- KEDOS pour la douleur du CHAGRIN, due aux soucis<o:p></o:p>

- ALGOS pour la douleur de TOUT LE CORPS, qui dure dans le temps<o:p></o:p>

- ONDUNE pour <st1:PersonName w:st="on" ProductID="la DOULEUR DE"><st1:PersonName w:st="on" ProductID="LA DOULEUR">la DOULEUR</st1:PersonName> DE</st1:PersonName> LENFANTEMENT, de laccouchement<o:p></o:p>

- PEMA pour la douleur des FLEAUX (grandes épidémies)<o:p></o:p>

Autres mots anciens : possédé (quelque chose qui pénètre le corps), fluide, objets maléfiques (choses extérieures)<o:p></o:p>

Aujourdhui, il reste peu de mots pour parler de la douleur (mal, souffrance, douleur). Il faut ajouter dautres termes pour la décrire (aigues, chroniques).<o:p></o:p>

Des douleurs différentes entraînent des prises en charge différentes (rites, tenues noires pour le deuil, etc).<o:p></o:p>

Époques majeures de lévolution de la prise en charge de la douleur :<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Gallien (1000ans avant JC) a fait des catégories de douleurs : pulsative, gravative (sentiment de pesanteur), pongitive (douleur aigue, pointue), tensive (« qui tire »).<o:p></o:p>

Au moyen Age, il y a eu plus dutilisation de produits comme analgésiques. Par exemple, utilisation des contraires : froid pour les brûlures, sec pour lhumide Lidée arrive que la douleur puisse être du corps, contrairement à ce que la religion catholique pensait jusqualors. Pour la religion, la douleur était une manière de garder sa place dans lau-delà. <o:p></o:p>

Lors de <st1:PersonName w:st="on" ProductID="la Renaissance">la Renaissance</st1:PersonName>, Léonard de Vinci a écrit des traités danatomie. Il a commencé létude de lanatomie de la douleur et à émettre lidée dune transmission de la douleur.<o:p></o:p>

Au 17^ème siècle, les philosophes se sont intéressés à la douleur. Pour Descartes, la douleur était une perception de lâme. A cette époque, lanimal ne pouvait pas souffrir car il ne croyait pas en Dieu Des produits ont été utilisés comme le laudanum (vin dEspagne, opium) avec la question : « peut-on donner des médicaments contre la douleur ?» On a alors eu besoin de mesurer, dévaluer, de décrire la douleur.<o:p></o:p>

Exemple de la chirurgie militaire : on donnait de lopium après « lintervention » Parfois on donnait de lalcool avant.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Puis un chirurgien dentiste a essayé le protoxyde dazote. Vient alors lidée que lon peut éviter aux gens davoir mal → essais divers.<o:p></o:p>

- 1807 : isolation de la morphine<o:p></o:p>

- 1828 : 1^ère « prescription » de morphine en comprimés<o:p></o:p>

- 1844 : utilisation du protoxyde dazote<o:p></o:p>

- 1850 : apparition de léther<o:p></o:p>

- 1884 : découverte de laction locale de la cocaïne (anesthésie locale)mais problème de lhygiène qui entraînaient des infections doù des décès, etc<o:p></o:p>

- Fin du 19^ème siècle (industrialisation): beaucoup de découvertes ont permis daider lévolution de la médecine comme le développement de lélectricité, les recherches sur lhypnose, utilisée aussi dans le traitement de la maladie mentale (Charcot/Brocat), lindustrie du verre (ampoules), la sidérurgie (aiguilles)<o:p></o:p>

- 1853 : acide acétyl-salicylique<o:p></o:p>

- 1893 : paracétamol<o:p></o:p>

- Début du 20^ème siècle : bouleversement important dans la prise en charge de la douleur car des personnes se sont intéressées à lanatomie(travaux sur les nerfs) et à la manière dont la douleur se propage dans le corps. Exemple de <st1:PersonName w:st="on" ProductID="la Salpetri￨re">la Salpetrière</st1:PersonName> où ont été faits des travaux sur le thalamus (fonctions cognitives, de compréhension) → meilleure compréhension de laction des médicaments, doù une meilleure prise en charge de la douleur<o:p></o:p>

- 1945 : concept de « maladie douleur », douleur chronique, douleur rebelle<o:p></o:p>

Nombreuses découvertes et progrès qui ont conduit à une meilleure connaissance du corps humain, des traitements<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Récemment, la psychiatrie et la psychologie sont intervenues dans la prise en charge de la douleur.<o:p></o:p>

Idée que les chamans et rebouteux prennent en charge une personne et non un corps. Importance de la façon dadministrer plutôt que le produit lui-même. Importance découter et surtout dentendre le malade. <o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

ð Il ny a pas une douleur, mais des douleurs. Je ne sais pas ce que lautre me dit.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

2/ représentations autour de la douleur<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Les échelles et autres instruments de mesure nous donnent lillusion dune évaluation objective. Mais nous ne sommes pas toujours dans lobjectif, et ce nest pas ce quil faut rechercher.<o:p></o:p>

Il faut toujours croire que la personne a mal si elle le dit. Mais il faut écouter de quoi elle parle ; ce nest pas toujours dune douleur physique. La douleur peut être rattachée à un évènement particulier de la vie (sans forcément de cause à effet).<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

On parle de douleur physique, mais il ne faut pas omettre la composante psychologique de cette douleur. Une douleur nappelle pas forcément une réponse médicamenteuse.<o:p></o:p>

La douleur est une histoire de vécu (expérience, émotion), lautre en face ne peut pas savoir ce qui se passe, ne ressent pas de la même manière, dautant plus quand la douleur est présente depuis longtemps <o:p></o:p>

→ « lautre ne peut pas me soulager donc il ne comprend pas »<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

« tu ne peux pas savoir comment jai mal »<o:p></o:p>

« ya pas de mots pour dire»<o:p></o:p>

« tu ne peux pas imaginer »<o:p></o:p>

Chacun vit sa douleur comme il le peut, doù la répercussion sur notre façon de percevoir la douleur des autres.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

La douleur a une fonction de « barrière » entre soi et lextérieur. Cest aussi un signal dalarme.<o:p></o:p>

Une douleur persistante, « ça bouffe la vie ». La douleur est parfois synonyme dangoisse, on narrive pas toujours à lexpliquer. Elle peut être un signe disolement ou de souffrance morale. Quand la douleur dune personne est insupportable pour les autres, pour lentourage, elle peut en être aggravée.<o:p></o:p>

La douleur peut aussi être synonyme de perte de la dignité, doù une crainte. A long terme la douleur peut être handicapante, on peut craindre alors de ne plus pouvoir faire son boulot ou autre chose.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Quand est-ce que la douleur est acceptable ou pas, supportable ou non ? <o:p></o:p>

Il y a une différence entre les hommes et les femmes dans la perception de la douleur. La stimulation de la zone du langage est différente : les hommes ont plus de difficultés pour la décrire, ils en parlent plus.<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Les 4 catégories de la douleur :<o:p></o:p>

- la douleur épreuve : cest un combat quil faut gagner. La volonté, la pensée, doit avoir un pouvoir sur le corps. Cest souvent le cas des personnes solitaires<o:p></o:p>

- la douleur fardeau : souvent dans le cadre de maladies chroniques, où la douleur diminue les capacités, lautonomie. Lentourage est souvent tenté de banaliser ces douleurs. On parle souvent d « état douloureux »<o:p></o:p>

- la douleur violence : provoquée par des choses qui sont sensées soulager (cest le cas pour les personnes hospitalisées). Il y a aussi la crainte de ne pas être entendues chez les personnes qui ont eu des expériences douloureuses répétitives<o:p></o:p>

- la douleur martyre : douleur qui a priori na pas de sens. « je nai pas mérité ça ». Elle est synonyme dune malédiction qui brise la vie des gens. (par exemple la douleur cancéreuse ou due aux traitement de radiothérapie)<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Ce qui complique les choses, cest que la douleur part dabord dune sensation, dun endroit physique, puis se traduit par les mots, la pensée, ce qui est parfois difficile.<o:p></o:p>

Les relations avec lentourage peuvent parfois rendre les choses plus difficiles, mettre la personne en infériorité. Pour lentourage, cest difficile de ne pas pouvoir comprendre ce que le malade ressent, puisque cest quelque chose quon ne peut pas partager. <o:p></o:p>

La douleur entraîne des contraintes dans la vie courante.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

<o:p></o:p>

3/ construction de la sensation douloureuse<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

La sensation douloureuse se construit aux niveaux physique (« soma » → la douleur), et psychique (« psyche » → la souffrance). <o:p></o:p>

Elle est fonction de léducation, des rites, de lexpérience, du contexte, de la possibilité de contrôle, de lanxiété. La sensation douloureuse se construit donc en fonction de la construction de limage corporelle.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Limage corporelle est représentée dans 3 niveaux : le Réel, lImaginaire, et le Symbolique. <o:p></o:p>

- Le Réel est out ce qui a attrait à la perception. Cest une interprétation de la réalité. « je me suis cogné, jai mal ».<o:p></o:p>

- Le Symbolique se situe dans la représentation. On simagine par exemple la zone douloureuse quand on se blesse, on a limpression que cette partie du corps est toujours présente dans notre tête.<o:p></o:p>

- LImaginaire, cest la périphérie (par exemple la peau)<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Après une perception douloureuse, il y a transmission de linformation douloureuse, qui entraîne une réaction. <o:p></o:p>

Il ny a pas de lien entre le niveau de gravité et la perception de la douleur. La douleur engendre peur et angoisse. Cest plus un état dans lequel on se sent. La peur a un objet, on peut la maîtriser. Langoisse fait plus référence à un état émotionnel. Il y a derrière une peur de la folie, une angoisse de mort.<o:p></o:p>

On garde les souvenirs de toutes nos expériences douloureuses (au niveau physique et psychique), ainsi que langoisse que ces douleurs ont pu causer. Une douleur importante peut ainsi être reliée à une notion de traumatisme.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

<o:p> </o:p>

4/ les signes de la douleur chez ladulte<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

La douleur agit sur les capacités physiques en les limitant. Le monde dans lequel nous vivons nest plus accessible de la même manière, il faut organiser sa vie autrement. Si cela dure trop longtemps, ça agit sur le mode de vie de la personne. On peut perdre de lautonomie. Il y a alors un sentiment dêtre inadapté au monde dans lequel on vit, un sentiment dinfériorité, de perte. <o:p></o:p>

Ca demande de faire des efforts très importants, qui modifient la manière dexister, et donc des relations aux autres. Cela peut avoir un impact sur lidentité de la personne. Sur le plan physique la personne est réduite à sa douleur, ce qui loblige à se reconstruire dune autre manière. Dans la douleur il y a une perte de la maîtrise sur sa propre vie, un sentiment de dévalorisation, de découragement dans la plainte (« je ny arriverai jamais »).<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Il va falloir donner un sens à la vie. « Pourquoi moi ? » « Quest ce que jai fait pour mériter ça ? ». Pour certaines personnes, cest inimaginable de sadapter à cette nouvelle façon de vivre, à cette nouvelle identité à reconstruire.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Ce qui peut aider à se reconstruire :<o:p></o:p>

- les mots prononcés par les autres au sujet de cette douleur (médecins, soignants, famille)<o:p></o:p>

- les mécanismes de défense : changement de comportement, apparition dautres douleurs, signes dappel (problèmes de sommeil, problèmes dalimentation), surconsommation de substances licites ou illicites (médicaments, tabac, alcool).<o:p></o:p>

- Les répercussions sur lentourage : personnes qui ne supportent pas les gens douloureux (violence verbale, physique), qui se désinvestissent dactivités quils avaient (ne supportent pas de voir la personne douloureuse), ou qui pensent quelles sont les seules à pouvoir soulager la personne douloureuse.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Il est donc important de prendre en charge et la personne douloureuse, et son entourage proche. Ce qui peut se « négocier » dans la prise en charge de la douleur, cest la capacité de la personne à demander de laide, et la capacité des autres à lui en apporter.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

5/ comportements de prise en charge<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Dans la prise en charge de la douleur, ce qui importe cest que pour que la douleur soit soulagée, il faut quelle soit reconnue.<o:p></o:p>

Il faut une plainte au départ, dans laquelle il y a « jai mal » et « je suis mal ». On entend plus facilement le 1^er. Chacun a un besoin de reconnaissance par les autres.<o:p></o:p>

Le corps exprime toujours quelque chose. La douleur a une utilité car elle vient dire à quelquun dautre « jai besoin que tu toccupe de moi ». En psychologie, le sens que prend la douleur est important.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

On est plus attentif à la douleur quand :<o:p></o:p>

- la douleur rencontre un système de prévention, dans le domaine fonctionnel. La douleur vient dire que quelque chose fonctionne mal<o:p></o:p>

- douleur de lenfant : il ny a pas de niveau de gravité chez lenfant, ça peut être grave<o:p></o:p>

- douleur des personnes âgées : les personnes âgées ont souvent toujours mal, il y a une permanence de la douleur dont on ne soccupe pas forcément.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

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1/ tendance à croire que le battant aura vraiment mal sil se plaint. Mais ils ont tendance à minimiser la douleur pour ne pas dénigrer les autres. Doù une sous médication et un risque à long terme de décompensation psychologique<o:p></o:p>

2/ personnes qui demandent à être maternées, qui ont toute confiance, qui se laissent aller. Elles ont peu de demandes car les autres doivent savoir faire. Doù une sous médication. <o:p></o:p>

3/ personnes énergiques, critiques, très demandeurs. Doù une sur médication<o:p></o:p>

4/ tout ce quon peut faire nest jamais bien. Personnes qui ne demandent rien. Doù une sur médication<o:p></o:p>

La catégorie dans laquelle on place chaque patient induit un comportement de prise en charge.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

C/ NEUROPHYSIOLOGIE ET EVALUATION (échelles)<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

1/ neurophysiologie <o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Douleur → retentissement global sur la personnalité et la qualité de vie.<o:p></o:p>

Lésion → information véhiculée jusquau cerveau (transmission de linflux)<o:p></o:p>

Enképhalines → endorphines = « morphines intérieure » (sensation de bien être)<o:p></o:p>

Sérotonine → substance de lhumeur. Entre parfois en jeu dans le contrôle de la douleur<o:p></o:p>

Coupure des fibres conductrices de linformation → douleur par excès de nociception<o:p></o:p>

Coupure des fibres de contrôle de la douleur → douleur neurogènes (douleurs de désafférentation)<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Le message douloureux naît dans les terminaisons libres des fibres sensitives au niveau de la lésion. Il est activé par des substances qui interviennent dans les phénomènes inflammatoires.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Schéma « les systèmes de contrôle » :<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Mécanisme de la douleur nociceptive (par excès de nociception) :<o:p></o:p>

Cette douleur sinscrit chez un malade au système nerveux périphérique ou central intact. <o:p></o:p>

La sensation douloureuse est en relation avec latteinte organique (ex : fracture du poignet). <o:p></o:p>

La réponse à un traitement bien conduit par antalgiques classiques est bonne<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Mécanisme de la douleur neuropathique (par désafférentation) :<o:p></o:p>

Cette douleur sinscrit dans un contexte de lésions nerveuses centrales ou périphériques : contusions, compression, section de filets nerveux ou de nerfs. Après chimio ou radiothérapies. <o:p></o:p>

Elle survient souvent à distance de la lésion. Son analyse fait apparaître schématiquement deux tonalités : lune, profonde, permanente à type de brûlure, lautre, fugace, violente à type de paroxysmes ou de fulgurances.<o:p></o:p>

Elle est associée à des troubles de la sensibilité. <o:p></o:p>

Elle répond mal ou pas aux traitements conventionnels.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Mécanisme de la douleur mixte ou complexe :<o:p></o:p>

Les douleurs du cancer, liées à la maladie, à ses complications, aux traitements, font partie de cette catégorie.<o:p></o:p>

Les différents mécanismes sont très souvent associés.<o:p></o:p>

Lanalyse doit être très précise et attentive pour déceler leur cohabitation.<o:p></o:p>

On démasque aussi des douleurs que lon pourrait rapporter à des phénomènes de tension musculotendineuses. Ces douleurs semblent rebelles à tout traitement médicamenteux et peuvent en revanche trouver une amélioration par les méthodes physiothérapiques.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

2/ les marqueurs de la douleur<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

- adrénaline<o:p></o:p>

- cortisol<o:p></o:p>

- endorphine<o:p></o:p>

- tonus musculaire (rétractation)<o:p></o:p>

- modifications vasomotrices (rougeurs)<o:p></o:p>

- pouls, Pression Artérielle, fréquence respiratoire<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

3/ les facteurs aggravants<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

- anxiété<o:p></o:p>

- vécus antérieurs (mémoire)<o:p></o:p>

- communication ou non<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

<o:p> </o:p>

4/ les échelles dévaluation de la douleur<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Voir documents annexes<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Obligation pour lIDE de savoir où est lEVA dans le service, et ou est le support de cotation écrit (feuille de surveillance)<o:p></o:p>

Le problème des échelles dévaluation, cest quelles ne parlent que de lintensité de la douleur. Et il y a une discordance entre les différentes échelles.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Echelles unidimensionnelles : (pour les douleurs neurogènes en général)<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

- EVA = échelle visuelle analogique<o:p></o:p>

- EVS = échelle verbale simple<o:p></o:p>

- Echelle numérique<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Echelles comportementales : « les plus simples » à utiliser<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

- Doloplus 2 : utilise des mots peu utilisés dans la vie courante, se cote en équipe (difficile de mettre tout le monde daccord), est à faire 5jours de rang pour évaluer. Mais cest la seule échelle validée au niveau européen<o:p></o:p>

- ECPA : pour toutes les personnes non communicantes. Permet une recherche de prescription médicale. Le patient est douloureux quand le score est supérieur ou égal à 10.<o:p></o:p>

- EDIN<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Echelle pluridimensionnelle : QDSA<o:p></o:p>

Elle permet de bien décrire le type de douleur, mais le questionnaire est long à faire. Il nécessite davoir affaire à des personnes communicantes, et est à remplir par le malade<o:p></o:p>

D/THERAPEUTIQUES<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Consignes simples :<o:p></o:p>

- croire ce que dit le malade de sa douleur et de son intensité<o:p></o:p>

- sacharner à trouver lorigine de la douleur<o:p></o:p>

- traiter la douleur pour favoriser les investigations cliniques, et ne pas attendre le diagnostic pour calmer la douleur<o:p></o:p>

- associer thérapies médicamenteuses et non médicamenteuses chaque fois que cela est possible<o:p></o:p>

- stimuler les patients physiquement et psychologiquement en les faisant participer à leur traitement<o:p></o:p>

- utiliser les antalgiques de façon correcte en commençant par une posologie faible et en laugmentant lentement<o:p></o:p>

- prévoir et traiter lanxiété et la dépression<o:p></o:p>

- réévaluer les réponses au traitement en ayant toujours le souci de préserver lautonomie maximale et la qualité de vie de la personne.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

1/ critères de choix dun antalgique<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Recherche de lefficacité en fonction : - de la nature de la douleur<o:p></o:p>

- de son intensité<o:p></o:p>

- de son caractère aigu ou chronique<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Caractère de la douleur : <o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

<o:p> </o:p>	Douleur aigue<o:p></o:p>	Douleur chronique<o:p></o:p>
Durée de leffet<o:p></o:p>	Variable<o:p></o:p>	Aussi longue que <o:p></o:p> possible<o:p></o:p>
Fréquence des<o:p></o:p> Prises<o:p></o:p>	« au besoin »<o:p></o:p> Le plus souvent<o:p></o:p>	Régulièrement<o:p></o:p> « a douleur chronique,<o:p></o:p> traitement chronique,<o:p></o:p> régulier et préventif »<o:p></o:p>
Voie<o:p></o:p> dadministration<o:p></o:p>	Injectable et/ou per os<o:p></o:p> <o:p> </o:p>	Per os<o:p></o:p>
adjuvant<o:p></o:p>	Inhabituel<o:p></o:p>	Habituel<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Nature de la douleur : (voir plus haut)<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

- excès de nociception : système nerveux intact<o:p></o:p>

douleur en relation avec la lésion<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

- neuropathique : lésions nerveuses<o:p></o:p>

douleur souvent distante de la lésion<o:p></o:p>

fond douloureux permanent (brûlures)<o:p></o:p>

paroxysmes fugaces<o:p></o:p>

troubles de la sensibilité<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

- Mixte<o:p></o:p>

2/ recommandations de lOMS<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

- Privilégier la voie orale<o:p></o:p>

- Administrer à des horaires fixes<o:p></o:p>

- Prescrire selon léchelle<o:p></o:p>

- Individualiser le traitement<o:p></o:p>

- Ne négliger aucun détail<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

3/ paliers de lOMS<o:p></o:p>

Intervalle dose<o:p></o:p>

entre les maximale<o:p></o:p>

prises par jour<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

PALIER I<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

NON OPIACES +/- ADJUVANTS<o:p></o:p>

Acide Acétyl salicylique : (agit sur 4h) : aspirine, aspégic°<o:p></o:p>

Paracétamol : (prises d1g, agit sur 4h. æ doses de moitié chez la pers âgée) : doliprane°, efferalgan°, dafalgan°, perfalgan°<o:p></o:p>

floctaféine :<o:p></o:p>

idarac°<o:p></o:p>

AINS : profenid°, voltarene°, ibuprofene (advil°)<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

4 à 6H<o:p></o:p>

1.5g à 4g<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

PALIER II<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

OPIACES FAIBLES<o:p></o:p>

+/- ADJUVANTS AGONISTES<o:p></o:p>

dextropropoxyphène + paracétamol : diantalvic°, propofan°<o:p></o:p>

codéine + paracétamol : efferalgan codéiné°, codoliprane°<o:p></o:p>

codéine (agit sur 4h) : codenfan°<o:p></o:p>

dihydrocodéine : dicodin°<o:p></o:p>

opium + paracétamol : lamaline°<o:p></o:p>

tramadol : topalgic°, zamudol°<o:p></o:p>

tramadol + paracétamol : ixprim°<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

4 à 6h<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

8h<o:p></o:p>

6 à 8h<o:p></o:p>

180 à 325mg<o:p></o:p>

100 à 300mg<o:p></o:p>

200 à 400mg<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

PALIER III<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

<o:p> </o:p>

OPIACES PUISSANTS OU<o:p></o:p>

MORPHINIQUES<o:p></o:p>

+/- ADJUVANTS<o:p></o:p>

Morphine libération immédiate<o:p></o:p>

Actiskénan° : 5mg, 10mg, 20mg, 30mg<o:p></o:p>

Sevredol° : 10mg, 20mg<o:p></o:p>

Morphine injectable : 10mg, 100mg<o:p></o:p>

Morphine libération prolongée (agit sur 12h)<o:p></o:p>

Skénan° : 10mg, 30mg, 60mg, 100mg, 200mg<o:p></o:p>

Kapanol° : 20mg, 50mg, 100mg<o:p></o:p>

Moscontin°<o:p></o:p>

Hydromorphone = 7´la morphine<o:p></o:p>

Sophidone° : 4mg, 8mg, 16mg, 24mg<o:p></o:p>

Fentanyl<o:p></o:p>

Actiq°<o:p></o:p>

Durogésic° : 25µg, 50µg, 75µg, 100µg (= 70´morphine)<o:p></o:p>

Oxycodone : Oxycontin°LP<o:p></o:p>

Buprénorphine <o:p></o:p>

Temgésic° (antagoniste. Agit sur 8h) = 30´morphine<o:p></o:p>

Penthazocine (antagoniste) : Fortal°<o:p></o:p>

Péthidine : Dolosal°<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Albufine (antagoniste) : nubain°<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

4h<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

12h<o:p></o:p>

24h<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

4h<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

72h<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

PAS <o:p></o:p>

DE<o:p></o:p>

DOSE<o:p></o:p>

MAXIMALE<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Prodafalgan° 2g = propacétamol qui se transforme ensuite en paracétamol 1g<o:p></o:p>

Perfalgan° = 1g de paracétamol injectable ≈ 1g oral<o:p></o:p>

4/ la morphine et ses dérivés<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Instauration dun traitement par morphiniques : <o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

- traitement basal /12h + bolus sur les pics douloureux /4h<o:p></o:p>

- quand augmentation de la dose : monter de 50% la dose administrée<o:p></o:p>

- pic douloureux : 1/6 de la dose administrée<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Conversion par voie orale :<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Dextropropoxyphène<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Codéine<o:p></o:p>

(avec paracétamol)<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

1/8<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

1/6<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

80mg Dextropropoxyphène<o:p></o:p>

= 10mg morphine<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

60mg codéine<o:p></o:p>

= 10mg morphine<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Morphine<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

1<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Buprénorphine<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Hydromorphone<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Méthadone<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

30<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

8<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

2<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Conversion per os / injectable (faire le calcul selon doses sur 24h)<o:p></o:p>

Dose per os = /2 pour dose S/C<o:p></o:p>

Dose per os = /3 pour dose IV<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Equivalences dutilisation des morphiniques : voir « fiche pratique pour la mise en place dun traitement par morphiniques, équivalences dutilisation des morphiniques et utilisation de la naloxone » rédigée par léquipe mobile douleur des pays de Morlaix<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

La morphine se prescrit pour une durée de 28 jours, sauf pour ladministration en intraveineux qui se fait sur 8 jours.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Le nubain° et le temgésic° sont agoniste/antagoniste ð il ne faut pas les associer avec des morphiniques car ils annulent les effets de ces derniers. Il faut par ailleurs attendre 8heures après avoir administré du temgésic° avant de pouvoir donner autre chose.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Délais avant action antalgique : - skénan°, moscontin° : 2h<o:p></o:p>

- Kapanol° : 8h<o:p></o:p>

- Durogésic° : 12h<o:p></o:p>

Avant la 1^ère prise, il faut donc donner par exemple une gélule de morphine type actiskénan° qui agit pendant 4h.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Signes de surdosage de la morphine :<o:p></o:p>

- sueur importante<o:p></o:p>

- myosis<o:p></o:p>

- somnolence<o:p></o:p>

- clonies (sursauts)<o:p></o:p>

- dépression respiratoire<o:p></o:p>

- confusion<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

La naloxone (narcan°), lantagoniste de la morphine, a un effet très court. Il faut rapidement faire un relais après la 1^ère injection. Le seul risque est une augmentation de la douleur. <o:p></o:p>

Dilution du narcan° : 2mg dans 10ml (Passer rapidement les 3 1ers ml et appeler le médecin)<o:p></o:p>

Par ailleurs, la naloxone périme très vite. Il faut donc veiller à en avoir toujours 2 à 5 ampoules dans le service.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Effets indésirables de la morphine : (les opioïdes ont une action sur le système nerveux central)<o:p></o:p>

- somnolence<o:p></o:p>

- constipation<o:p></o:p>

- rétention urinaire<o:p></o:p>

- nausées (→ haldol°, largactil°)<o:p></o:p>

- myosis<o:p></o:p>

- tolérance (nécessité daugmenter les doses pour obtenir le même effet)<o:p></o:p>

- dépendance (besoin irrésistible. Ce nest pas de la toxicomanie) Attention au syndrome de sevrage quand il y a un arrêt brutal du traitement<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Lantagoniste de la morphine est la naloxone (narcan°)<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Précautions demploi de la morphine chez la personne âgée :<o:p></o:p>

- age = + grande sensibilité aux effets antalgiques et aux effets indésirables (confusion, constipation)<o:p></o:p>

- commencer lentement (posologie initiale divisée par 2) et continuer lentement<o:p></o:p>

- surveiller les co-prescriptions de psychotropes, la somnolence, la rétention urinaire<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Les patchs de durogésic° :<o:p></o:p>

- Attention à lapplication ! Ils doivent tenir en place 3 jours.<o:p></o:p>

- Coller du milieu vers lextérieur puis appuyer pendant 30secondes<o:p></o:p>

- Si fièvre, il y a doublement du passage transcutané, doù un risque de surdosage et une réapparition de la douleur le 3^ème jour ; il faut donc glacer au niveau du patch. Les bains chauds sont aussi contre-indiqués (ok pour la douche)<o:p></o:p>

- Si le patch se décolle en partie, il est possible de recoller avec un pansement de type tégaderm° ; sil se décolle entièrement, il faut voir avec le médecin si on remet un autre patch ou si on passe per os<o:p></o:p>

- Surveiller les effets secondaires des morphiniques<o:p></o:p>

- Sil y a surdosage, ôter le patch et administrer si besoin de la naloxone ; le problème reste de savoir quelle dose a été administrée<o:p></o:p>

- Ne pas remettre le patch au même endroit pendant 6 jours (2 rotations)<o:p></o:p>

- Ne pas prendre dalcool pendant le traitement<o:p></o:p>

- Ne pas conserver au frigo ou au congélateur<o:p></o:p>

- Il faut évaluer la douleur au moins 4 fois par jour pendant la 1^ère rotation. Puis, quand la douleur est équilibrée, évaluer une fois par jour.<o:p></o:p>

PCA : Patient Control Analgésia = Analgésie contrôlée par le patient<o:p></o:p>

Exemple des seringues électriques de morphine : le patient peut envoyer des bolus. La pompe est programmée avec une dose de base et des bolus (le nombre / jour est limité, ainsi que le laps de temps entre 2 bolus)<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Les pompes à morphine<o:p></o:p>

- prescription : doses bolus / dose en continu / continu + bolus<o:p></o:p>

- limite des 4 heures (dosage maximum sur 4 heures)<o:p></o:p>

- période réfractaire<o:p></o:p>

Dilution : 10mg/ml → 1g dans une cassette de 100ml.<o:p></o:p>

! Compléter jusquà 100ml, et non avec 100ml<o:p></o:p>

! Calculs en mg ou en ml<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Exemple : 15mg/h → 360mg/24h<o:p></o:p>

360mg dans 24ml → concentration difficilement calculable, doù la difficulté pour faire <o:p></o:p>

des bolus<o:p></o:p>

360mg dans 36ml → difficile pour dose sur 24h<o:p></o:p>

Le mieux : 10mg/ml : 1g/100ml<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Sil y a eu beaucoup de doses « tentatives » par rapport aux doses reçues, il faut réévaluer la prescription par rapport à la douleur, ou la compréhension de la pompe par le patient<o:p></o:p>

Pose de la pompe : surveiller toutes les 4 heures au début, puis 1 fois par jour, puis 1 fois par semaine à domicile.<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

5/ traitements non spécifiques<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

Autres traitements de la douleur :<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

- anxiolytiques : lexomil°, tranxène°, seresta°, xanax°, hypnovel°<o:p></o:p>

- antidépresseurs : laroxyl°, anafranil°<o:p></o:p>

- antiépileptiques : rivotril°, trileptal°, tegretol°, neurontin°<o:p></o:p>

- neuroleptiques ou neurorythmiques : haldol°, théralène°<o:p></o:p>

- corticoïdes : solupred°, solumédrol°, celestène°<o:p></o:p>

- antispasmodiques anticholinergiques : atropine°, scopolamine°<o:p></o:p>

- antispasmodiques non anticholinergiques : spasfon°<o:p></o:p>

- analgésiques non morphiniques : kalinox°, acupan°<o:p></o:p>

- produits anesthésiants : ketamine°, emla°, xylokaine°<o:p></o:p>

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Traitements adjuvants dans la prise en charge de la douleur:<o:p></o:p>

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- Stimulation thermique (chaud / froid) : attention aux risques de brûlures. De plus, le froid peut entraîner des contractures. Il ne faut jamais mettre du froid sur des rhumatismes ou des douleurs de polyarthrite. Ne pas mettre utiliser ces méthodes sur de trop longues durée pour garder une certaine efficacité (froid : pas plus de 30min, chaud : pas plus de 40° et jamais plus de 20min). le soulagement doit être immédiat.<o:p></o:p>

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- Stimulation électrique : La neurostimulation transcutanée: pallie aux coupures des fibres neurologiques (douleurs nociceptives ou neurogènes). <o:p></o:p>

TENS : Trans-cutané électro neuro stimulation. Fréquence jusquà 100 hertz. Efficacité sur la douleur entre 75 et 100 Hz. La prescription se fait pour 15 jours, cest en vente libre. Contre indications : pacemaker, femmes enceintes, proximité dun portable, dun micro-ondes). On évalue au départ, puis tous les 3 mois. Efficacité de 2 à 4 points sur une EVA<o:p></o:p>

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- Stimulation mécanique : kinésithérapie, massages, changements de positions<o:p></o:p>

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- Physiothérapie : le principe est dapporter une stimulation sensitive qui passe avant la stimulation douloureuse. Ça nest quun paravent. algues, boue, antiphlogistine peut être associée à de la neurostimulation, des vibrations Il ny a pas de durée dans le temps : ponctuellement, les espacer ou les modifier<o:p></o:p>

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- Hypnose<o:p></o:p>

- Homéopathie <o:p></o:p>

- Relaxation, sophrologie<o:p></o:p>

- Magnétiseurs / acupuncture / ostéopathie<o:p></o:p>

- Soutien psychologique, relation<o:p></o:p>

- Matériel (confort dinstallation)<o:p></o:p>

- Temps <o:p></o:p>

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Le protoxyde dazote (kalinox°)<o:p></o:p>

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Cest un mélange équimolaire de protoxyde dazote et doxygène<o:p></o:p>

Il potentialise tous les autres traitements. Cest un gaz anesthésiant, euphorisant et amnésiant. Il entraîne une sédation consciente.<o:p></o:p>

Vérifier la pression de la bouteille : il faut au moins 30 bars de pression. Si le ballon se collabe : augmenter le nombre de litres/minute<o:p></o:p>

Attendre 3 minutes avant de débuter le soin, et garder le masque pendant le soin.<o:p></o:p>

Ouvrir le manomètre puis lobus, et fermer lobus puis le manomètre<o:p></o:p>

Gonfler le ballon à 6l pour les enfants, à 9l pour les adultes.<o:p></o:p>

Toujours garder le contact avec le patient, lui parler. Arrêter linsufflation si lenfant sendort. <o:p></o:p>

Leffet disparaît très vite dès quon enlève le masque.<o:p></o:p>

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Contre-indications : - traumatisme crânien<o:p></o:p>

- traumatisme de la face<o:p></o:p>

- pneumothorax<o:p></o:p>

- pneumopéritoine<o:p></o:p>

Car le protoxyde dazote se fixe sur toutes les cavités, donc peut les augmenter<o:p></o:p>

AMM : pour moins de 60 minutes de soin<o:p></o:p>

Effets indésirables : - sensation de paresthésie sur les lèvres<o:p></o:p>

- rêves angoissants, cauchemars<o:p></o:p>

- nausées<o:p></o:p>

- sensations damnésie<o:p></o:p>

- sédation profonde<o:p></o:p>

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Il y a une obligation légale de formation pour lutiliser, associée à une évaluation annuelle<o:p></o:p>

Cest un acte sur prescription médicale.<o:p></o:p>

E/ROLE PROPRE IDE<o:p></o:p>

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Le diagnostic est un choc. La personne va avoir besoin daide.<o:p></o:p>

Il faudra écouter, répondre aux questions, faire un 2^ème entretien suite à lannonce du diagnostic pour parler des traitements, de la prise en charge On parle alors de soins de support (= accompagnement de la maladie), dun accompagnement psychologique, en plus des traitements spécifiques (curatifs), dont il faudra corriger les effets secondaires<o:p></o:p>

En « phase terminale », on nest plus dans le curatif, on utilise alors des traitements non spécifiques. Il faut se poser la question bénéfices/risques des traitements. Les traitements non spécifiques, et surtout laccompagnement doivent se faire tout au long de la maladie, y compris pendant la période curative.<o:p></o:p>

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ANXIETE DOULEUR SOMATIQUE<o:p></o:p>

Rassurer, soutien, mettre en lien avec les domaine de la médecine<o:p></o:p>

bonnes personnes (prêtre, assistante sociale,<o:p></o:p>

IDE, psychologue.)<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

ã ä<o:p></o:p>

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DOULEUR TOTALE<o:p></o:p>

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å æ<o:p></o:p>

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COLERE DEPRESSION<o:p></o:p>

Accompagner montrer quil faut oser à lentourage pour bien <o:p></o:p>

accompagner le malade (position sociale, familiale, <o:p></o:p>

solitude, ) Le malade guide la conversation, <o:p></o:p>

le laisser faire.<o:p></o:p>

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« La douleur est ce que le malade affirme quelle est, et non ce que les autres croient quelle devrait être ». (Santé et bien être social au Canada)<o:p></o:p>

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Une plainte doit amener une évaluation de la douleur, qui amène elle même une prescription<o:p></o:p>

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1/Observation de lexpression de la douleur<o:p></o:p>

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- expression corporelle : attitude antalgique, plaintes, mimiques, agitation, somnolence, repli sur soi, atonie psychomotrice<o:p></o:p>

- actes de la vie courante : perturbation du sommeil, modification de lappétit, mobilité différente, intérêt aux activités, variations de lhumeur<o:p></o:p>

- signes daccompagnement : sueurs, nausées, retentissement cardiorespiratoire, teint<o:p></o:p>

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2/ comportement à avoir<o:p></o:p>

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- Evaluer la douleur comme les constantes à larrivée du patient dans le service puis réévaluer régulièrement<o:p></o:p>

- Interroger le malade, lentourage<o:p></o:p>

- Observer le patient (positions antalgiques)<o:p></o:p>

- Examiner, regarder lendroit où la personne a mal<o:p></o:p>

- Faire la différence entre une complication médicale, chirurgicale par rapport à lévolution dune douleur chronique. Attention à la douleur signal dalarme<o:p></o:p>

- Transmettre (importance de suivi dune équipe à lautre)<o:p></o:p>

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3/les transmissions sur les douleurs<o:p></o:p>

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Que décrire quand on parle de douleur ? : <o:p></o:p>

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- où : localisation<o:p></o:p>

- quand : durée (constance, intermittence, périodicité), contexte (facteurs aggravants, soulageants ou déclenchants)<o:p></o:p>

- comment : description de la douleur par la personne soignée ou observation des soignants<o:p></o:p>

coup de poignard, froid/brûlure, fourmis, décharges électriques, pulsations, élancement, en étau, irradiante, lourdeur, pénétrante, tiraillement, angoissante, insupportable, épuisante, obsédante, énervante, déprimante<o:p></o:p>

- combien : intensité à évaluer avec les échelles à disposition<o:p></o:p>

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F/ LES DOULEURS CHRONIQUES REBELLES<o:p></o:p>

Reconnaissance et prise en charge<o:p></o:p>

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Prise en charge ne signifie pas forcément traitement. <o:p></o:p>

La douleur chronique rebelle (DCR) est une douleur qui évolue depuis au moins 6 mois, et qui est rebelle à tout traitement.<o:p></o:p>

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1/ signes de reconnaissance de <st1:PersonName w:st="on" ProductID="la DCR">la DCR</st1:PersonName><o:p></o:p>

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On reconnaît <st1:PersonName w:st="on" ProductID="la DCR">la DCR</st1:PersonName> selon :<o:p></o:p>

- le mécanisme : excès de nociception, neuropathique, mixte ou complexe<o:p></o:p>

- la ou les localisations<o:p></o:p>

- le retentissement sur lhumeur, le sommeil<o:p></o:p>

- le retentissement sur la qualité de vie<o:p></o:p>

- la durée : elle sinscrit dans le temps et dans lhistoire du malade<o:p></o:p>

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La localisation :<o:p></o:p>

- douleur en regard de la lésion<o:p></o:p>

- douleur avec irradiations<o:p></o:p>

- douleur projetée sur un métamère<o:p></o:p>

- points douloureux déclenchants, « gâchette » déclenchant une douleur à distance<o:p></o:p>

- troubles sensitifs associés ou non<o:p></o:p>

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Le retentissement sur le malade : la douleur retentit sur :<o:p></o:p>

- la faim<o:p></o:p>

- le sommeil<o:p></o:p>

- lhumeur<o:p></o:p>

- la sexualité<o:p></o:p>

- la vie sociale<o:p></o:p>

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La douleur nest plus un symptôme, un signal dalarme, elle est devenue une maladie. <o:p></o:p>

Il faut rechercher la représentation que le malade a de sa douleur, ce quelle évoque pour lui, à quoi elle se rapporte.<o:p></o:p>

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Le retentissement sur lentourage :<o:p></o:p>

La plainte douloureuse est également exprimée par la famille. Il existe un jeu complexe entre le douloureux chronique, sa douleur, son environnement.<o:p></o:p>

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La durée :<o:p></o:p>

Cest une douleur qui évolue depuis plus de 6 mois, qui résiste aux traitements antalgiques habituels.<o:p></o:p>

Sa présence est inscrite dans le quotidien, le malade nen sait plus toujours le début et il nen voit pas la fin.<o:p></o:p>

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La douleur chronique rebelle peut présenter des caractères classiques de la douleur mais ses multiples aspects nécessitent une prise en charge différente dans son analyse, dans sa reconnaissance et dans les modalités de son traitement.<o:p></o:p>

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Cest une douleur qui met le malade en état de souffrance.<o:p></o:p>

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2/ la douleur, indice dun rapport au monde<o:p></o:p>

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Que sest-il passé dans la vie de la personne pour que sexprime la douleur ou la souffrance ?<o:p></o:p>

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Il y a une articulation entre le psychisme et le corps. La douleur nest pas que dans la tête, elle est présente dans le corps. Le corps sert à dire des choses (si ça va bien ou si ça va mal).<o:p></o:p>

Problème du suivi des traitements : pour accepter de guérir, il faut aussi accepter dêtre malade.<o:p></o:p>

Dans le discours médical, un symptôme entraîne un traitement, qui lui-même doit entraîner une disparition du symptôme. Dans la douleur chronique rebelle, ce nest pas un symptôme. La douleur appelle une écoute, il faut entendre la plainte. <o:p></o:p>

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3/ la douleur : une histoire, un récit<o:p></o:p>

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La personne raconte sa douleur comme une histoire : elle évolue (avec des hauts et des bas) depuis longtemps, avec en parallèle dautres évènements (traitements).<o:p></o:p>

La douleur est rebelle. Elle sinscrit dans une opposition demblée (opposition dans lentourage, dans le travail, au médecin qui na pas reconnu cette douleur). Cest une relation de conflit. La douleur devient un personnage dans lhistoire ; elle est décrite avec beaucoup de détails, de nuances.<o:p></o:p>

La personne parle souvent dun « avant la douleur », et dun « depuis la douleur ». Il y a une difficulté à sinscrire dans le temps : les gens nen voient pas la fin donc ne font plus de projets. Ils vivent dans un présent douloureux.<o:p></o:p>

La demande reste de trouver une origine à ce problème douloureux.<o:p></o:p>

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4/ les pertes de repères<o:p></o:p>

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Dans la douleur chronique rebelle, les repères comme limage de soi, la dépendance, la solitude sont modifiés.<o:p></o:p>

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Le temps devient celui de la douleur, cest elle qui domine la vie de la personne. Les rituels habituels de la journée disparaissent au « profit » de la douleur. IL y a une modification du temps (cest un temps douloureux) et de lespace (on ne peut plus tout faire de la même manière). Il y a une impression dinadaptation du monde dans lequel on vivait jusqualors.<o:p></o:p>

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La douleur chronique rebelle engendre une modification de limage corporelle. Cest un registre dramatique. Il y a un fossé entre ce que les autres voient et la façon dont la personne se perçoit. La douleur ne se voit pas mais la personne qui vit la douleur a limpression dêtre « difforme » (positions antalgiques). Elle entraîne une impotence, une incapacité. La personne devient dépendante des autres pour faire beaucoup de choses dans la vie quotidienne. Cela induit de la peur ; on a honte de demander de laide. Il y a un sentiment de ne pas être à la hauteur.<o:p></o:p>

Le monde devient un monde dinterdits, doù une certaine agressivité (« tas quà dire que je ne suis pas capable de faire ! »).<o:p></o:p>

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La pensée est toujours ramenée à la douleur. On ne peut plus « divaguer ». Le psychisme ne peut plus se libérer de cette enveloppe corporelle douloureuse ; on se sent prisonnier de cette douleur. <o:p></o:p>

Il y a un sentiment de solitude : personne ne sait si on a mal, ni comment on a mal. Doù là aussi une agressivité.<o:p></o:p>

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5/ les modalités de prise en charge<o:p></o:p>

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La prise en charge sera pluridisciplinaire. La consultation pluridisciplinaire est la pierre angulaire du travail avec le malade douloureux chronique. Avant lunité douleur, tous les professionnels rencontrés jusqualors ont été mis en échec. Doù limportance de mettre en commun les compétences.<o:p></o:p>

Plusieurs compétences = plusieurs outils mis à disposition et proposés à la personne<o:p></o:p>

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G/ EMDSP : la consutation pluridisciplinaire<o:p></o:p>

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Cest la mise en commun des compétences de chacun : médecins spécialistes de lévaluation et du traitement de la douleur, neurologue, rhumatologue, psychiatre, psychologues, infirmières<o:p></o:p>

La composition est à géométrie variable mais comporte toujours psychiatre ou psychologue.<o:p></o:p>

Le choix de consulter ensemble doit être expliqué au malade. Il est indispensable que le malade soit informé de la composition de léquipe qui consulte.<o:p></o:p>

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1/ lécoute<o:p></o:p>

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Il faut écouter la plainte douloureuse, son histoire, du moment où elle est apparue, son évolution, son inscription dans le quotidien. Il doit y avoir une recherche de la signification ou de la valeur de la plainte. On étudie lenvahissement du malade par la douleur et ce quelle représente pour lui, et on recherche un préjudice passé ou laissé inaperçu, très souvent en lien avec la douleur.<o:p></o:p>

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2/ La reconnaissance<o:p></o:p>

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Cest tout lêtre qui souffre dune douleur dans le corps. Lécoute de la douleur nécessite une reconnaissance de lhomme dans ses dimensions culturelle, spirituelle, émotionnelle et sociale. Doù une prise en charge pluridisciplinaire. Il est important de reconnaître aussi que la douleur est personnelle<o:p></o:p>

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3/ Le temps déchange autour de la douleur <o:p></o:p>

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Cest léclairage que nous donnons au malade et celui quil nous renvoie. Cest la mesure de limpact de la douleur sur la qualité de vie. Cest lapproche du malade qui nous permettra de mieux le comprendre pour proposer des modalités de prise en charge.<o:p></o:p>

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4/ Les propositions de prise en charge <o:p></o:p>

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Traitement médicamenteux (antalgiques, psychotropes : anti dépresseurs, anxiolytiques) et outils non médicamenteux. Le choix est laissé au patient. Il sait quel traitement est efficace ou non, ce quil veut ou pas. Il faut parfois négocier pour faire accepter un traitement médicamenteux.<o:p></o:p>

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5/ Les outils non médicamenteux <o:p></o:p>

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Ce ne sont pas des baguettes magiques, ils ne marchent pas toujours. On dispose de méthodes physiques (neurostimulation), de techniques de renforcement des contrôles douloureux (sophrologie = stimulations motrices douces, respiration, relaxation dynamique, images positives ; relaxation ; hypnose), et daides psychothérapiques.<o:p></o:p>

les méthodes physiques sont toujours un complément dun traitement médicamenteux : stimulations thermiques, physiothérapie (neurostimulation, vibrothérapie), massages, balnéothérapie, rééducation kinésithérapiques<o:p></o:p>

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Lécoute est le premier temps de la thérapie. La prise en charge doit se faire en accord avec le malade, son entourage et le médecin traitant. Le suivi est assuré par la consultation.<o:p></o:p>

Le bénéfice escompté nest que très rarement la guérison, mais bien le soulagement pour pouvoir « vivre avec la douleur ».<o:p></o:p>

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